普通感冒(简称感冒)是一种局限于上呼吸道的病症，临床表现为鼻塞、流涕、咽痛和咳嗽等症候，可由不同种类病毒感染引发，为自限性疾病，症状持续时间通常<10 d。成年感冒患者上呼吸道及副鼻窦影像学研究表明，感冒具有急性鼻副鼻窦炎特征，患者至少有一处或多处副鼻窦(筛窦、上颌窦、额窦或蝶窦)发生肿胀和炎症渗出，伴有鼻气流阻力增高，但肺脏无影像学异常。感冒对人类社会的影响不容小觑。20世纪70年代美国社区调查显示：30~50岁青壮年每年可出现2~3次感冒样症状，且年龄越小，感冒次数越多。美国用于控制感冒的直接年花费近60亿美元(约420亿人民币)。瑞典调查显示：急性鼻副鼻窦炎患者人均临床花费为1 102欧元(约8 000人民币)，旷工时间5.1 d，人均旷工损失费约为653欧元，由此导致总体误工损失折合27亿欧元。我国京沪地区曾报道，因感冒在普通门诊就诊1次，平均药费约为91.07~97.67元，单次处方最高金额在北京和上海分别可高达300.4元和201.7元。国内虽然已有多个与感冒相关的专家共识，如2012年《普通感冒规范诊治的专家共识》、2020年《急性上呼吸道感染基层合理用药指南》和2021年《成人急性呼吸道病毒感染急诊诊疗专家共识》，但缺乏基于良好证据和严格遵循国际指南编写规则的成人感冒诊治指南。近年有关感冒和急性鼻副鼻窦炎的诊治积累了新的循证医学证据，尤其是全球新型冠状病毒感染(COVID-19)大流行以来，人类对呼吸系统病毒感染的诊治有了更加深入的认识，有必要及时将这些新的证据，在新指导性文件中有所反映，为临床诊治相关患者提供参考。《成人普通感冒诊断和治疗临床实践指南(2023)》(简称《指南》)目标人群为成人普通感冒患者，编撰方法综合参照推荐、评审、发展和评估等级(GRADE)、欧洲呼吸学会(ERS)和美国胸内科医师学会(ACCP)指南制定规则，具体步骤如下：首先，请编写组专家根据临床实践经验，罗列与感冒诊治相关的共性问题，然后统一用叙述格式(narrative question，NQ)和结构格式(即患者patient、干预intervention、比较comparison、结果outcome，PICO)表述，按关键、重要或不重要3个等级，请专家们网络投票，最后甄选出关键或重要问题15个，其中PICO问题11个，NQ问题4个。针对这些问题逐一进行系统性文献复习和分析。运用《医学文献王》高级版(2021年版，北京金叶天成科技有限公司)和EndNote X9(Clarivate™，USA)文献搜索软件，检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方医学和谷歌学术等数据库截至2023年1月30日在公开医学刊物发表的中外文献，检索词包括：感冒(cold)、普通感冒(common cold)、急性鼻(腔)副鼻窦炎(acute rhinosinusitis)和急性上呼吸道感染(acute upper airway infections)，由2位具有硕士学位的医药情报专家协助。参照GRADE和CHEST标准，对收集和归纳到的临床证据，按表1标准，由2位或以上执笔人审核和评价证据级别。按照表2推荐强度评判标准，通过证据质量分析和权衡利弊，给出本《指南》的推荐意见：强力推荐或强力反对推荐表述为"推荐"或"反对推荐"，有条件推荐或有条件反对推荐表述为"建议"或"不建议"。所有编写组成员在参与本《指南》编写前均申报是否存在利益冲突。
1.1 问题NQ1：导致普通感冒常见的致病原有哪些？感冒常见致病原主要有鼻病毒(rhinovirus，RV)、冠状病毒、流感和副流感病毒等。呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒、人偏肺病毒(human metapneumovirus，hMPV)、肠道病毒和肺炎支原体、肺炎衣原体感染也可导致感冒样症状(高质量证据)。人类对感冒起因的认知主要源于20世纪基于家庭和社区的追踪性研究。近年来，随着微生物检测技术进展，尤其是PCR临床应用，揭示了多种致病微生物可导致感冒样症状，包括RV、人冠状病毒(human coronavirus，HCoV)、副流感病毒(parainfluenza virus，PIV)、RSV、腺病毒、肠道病毒、hMPV、人博卡病毒、肺炎支原体和肺炎衣原体等，其中RV占比约为50%，HCoV、流感病毒和PIV约占1/4~1/5，同一病例检出2种或以上致病原的现象并不少见。RV分为RV-A、RV-B和RV-C三个类型，至少有169个亚型，RV-A和RV-C感染不仅常见，且临床症状也重，而RV-B通常为无症状带毒者；RV-C多见于小儿，常在2岁以下婴幼儿中分离出，RV-A则多见于成人。感冒患者上呼吸道分泌物可致他人被感染，提示感冒是一种传染病。以RV激发，也可以诱导健康自愿受试者呈现典型感冒样症状。2022年国内外广泛流行的严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)奥密克戎(ο)和德尔塔(δ)变异株，主要感染上呼吸道而较少累及下呼吸道，具有感冒病毒特征。感冒被定义为局限于上呼吸道，以病毒感染为主的病症，其他新型呼吸道病毒，如SARS-CoV-2 ο和δ变异株也可成为感冒的病因。1.2 问题NQ2：对于成人普通感冒，需要常规进行包括病原学在内的进一步检查吗？对于平素健康的感冒患者，诊断可基于详细询问病史和体格检查，不建议做影像学和实验室检查。但对于合并有发热>38℃、气短、咯血、疑似肺炎、心力衰竭、免疫缺陷、吸入性中毒患者，建议尽快进行相应的影像学和实验室检查(高质量证据)。感冒症状若持续5 d不缓解反而加重或症状持续时间超过10 d，并出现以下情况：稠厚脓性鼻涕和痰液、副鼻窦(通常为单侧)和咽部疼痛加剧、发热≥38 ℃、C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)增高、红细胞沉降率(ESR)加快、呼吸困难和(或)血流动力学不稳定等严重状况，应考虑并发症，如继发急性细菌性鼻副鼻窦炎(acute bacterial rhinosinusitis，ABRS)、心血管急症或结构性肺病，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支气管扩张和间质性肺炎等急性发作，建议尽早进行相应的影像学和实验室检查(高质量证据)。感冒症状通常在2~3 d达到高峰，5 d后逐步缓解，持续时间通常<10 d，图1。感冒可诱发多种疾病急性发作和原有基础疾病恶化，若感冒症状5 d后不缓解反而加重，或症状持续时间超过10 d但少于12周，2020年欧洲鼻副窦炎和鼻息肉意见书(EPOS)将这种状况定义为急性病毒感染后鼻副鼻窦炎，后者若出现以下罗列的3种或以上状况，如：发热>38 ℃、症状缓解后又加重、单侧鼻副鼻窦局部症状、局部疼痛加剧，以及CRP和ESR增高，应考虑并发ABRS，图2。
由于呼吸道病毒感染后易诱发呼吸道细菌共感染，对于因感冒而诱发社区获得性肺炎(CAP)或结构性肺病急性恶化的高危患者(表3)和考虑ABRS为耐药细菌感染的患者(如90 d内用过抗生素或有医疗护理机构相关感染可能)，应做病原学检查。
本节推荐意见借鉴了EPOS和德国呼吸学会相关指南。PCT水平通常用于鉴别病毒和细菌感染，诊断效能高于CRP。但近年观察到，即使PCT不高，也不能排除细菌感染，特别是不典型致病原，如肺炎支原体和肺炎衣原体。对于症状趋于恶化的患者，应进行包括细菌培养在内的病原学检查。对于感冒这种通常可以自愈的疾病，早期免去包括影像学和病原学在内的检查是可行的，但对因感冒而导致基础疾病恶化或并发ABRS的患者，则须尽早进一步检查。问题NQ3：对于成人，哪些临床表现最有助于感冒的诊断和鉴别诊断？急性发作咽痛、鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽、畏寒、发热、头痛以及肌肉酸痛等综合征，且鼻塞和流涕症状突出，建议考虑感冒诊断，并与其他可导致鼻塞和流涕疾病，如变应性鼻炎、细菌性鼻窦炎、流行性感冒(简称流感)和COVID-19等作鉴别诊断，参见表4(中质量证据)。系统性评估报告显示，感冒为急性起病，潜伏期因感染病毒类型不一而各异，其中RV(1.9 d)、甲型流感(1.4 d)、乙型流感(0.6 d)、HCoV(3.2 d)和PIV(2.6 d)潜伏期很短，RSV(4.4 d)、腺病毒(5.6 d)和严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)(4.0 d)相对较长，麻疹病毒感染潜伏期甚至可长达12.5 d。症状学研究显示，感冒症状主要为咽痛、打喷嚏、头痛、全身不适、畏寒、发热、流涕、鼻塞和咳嗽等症状，其中鼻塞和流涕是令患者感觉不适最突出的症状。症状多在3~5 d后迅速缓解，但流涕、鼻塞和咳嗽等症状持续时间相对较长，发病1周后仍可存在(图1)。对大多数患者而言，感冒是一种自限性疾病，自然病程通常<10 d。流感病毒感染最突出症状是同时出现发热和咳嗽。比较感染流感病毒(包括甲型流感和乙型流感)与COVID-19(SARS-CoV-2 δ和ο变异株出现前)荟萃分析显示：发热和咳嗽是流感和COVID-19常见的两大症状，COVID-19患者较少出现流涕(9.3%)和咽痛(11.5%)，鼻塞和打喷嚏更少见，而约50%流感患者和30%乙型流感患者有流涕、打喷嚏等鼻腔症状。SARS-CoV-2 δ和ο变异株较祖系WA1株毒力明显减弱，患者症状多局限在上呼吸道，咽痛较常见(71%~61%)，其他症状包括流涕(77%~82%)、头痛(75%~78%)、打喷嚏(63%~71%)和咳嗽(50%)。2022年春上海SARS-CoV-2 ο变异株流行高峰期，患者症状也主要局限于上呼吸道，依次为咳嗽(57.5%)、咳痰(48.3%)、鼻塞和流涕(43.4%)，其他症状如发热、头痛、全身不适和食欲不振频率相对较低，约为20%~30%，多次接种疫苗人群症状发生率高于少接种或未接种疫苗人群。"同病异相，异病同相"是常见临床表象，单纯依据临床综合征诊断一种疾病，失之偏颇。其他鼻副鼻窦疾病，如变应性鼻炎，也可出现鼻塞和流涕症状。有些患者感冒症状时间较长，需要注意是否出现并发症。上呼吸道感染后，咳嗽症状持续超过3周(通常不会超过8周)，但影像学无异常，被认为是一种独立疾病，称为感染后咳嗽；感冒症状持续超过10 d或5 d后感冒症状恶化被定义为急性病毒感染后鼻副鼻窦炎，见图2。继发ABRS可出现呼气臭味和上颚牙痛等特征性表现，发热可≥38 ℃。SARS-CoV-2 δ和ο变异株感染具有局限于上呼吸道特点，这点与RV和感冒型冠状病毒，如HCoV-229E、HCoV-OC43、HCoV-NL63和HCoV-HKU1，有相似之处。依据临床综合征和持续时间诊断感冒，应细致地与其他相似疾病作鉴别诊断，见表4。问题NQ4：对于成人感冒，哪类人群最需要积极防治？对于因感冒而易于继发CAP或慢性基础疾病急性恶化高危人群(表3)，包括老年人(>65岁)、免疫低下人群、重要器官具有基础疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性充血性心力衰竭、慢性肝肾功能不全、支气管哮喘(简称哮喘)和慢性结构性肺病(如支气管扩张、COPD和肺纤维化)，以及孕妇这个特殊群体，推荐尽早积极防治(高级别证据)。越来越多证据表明，包括RV和流感病毒在内的呼吸道病毒感染，可诱发CAP以及COPD、哮喘和支气管扩张急性发作，甚至急性心肌梗死。慢性呼吸道疾病(如哮喘和COPD)患者，对RV易感。Hurst等对COPD患者长期追踪研究发现：COPD急性发作与感冒互为因果，且感冒频率与吸烟程度有关联。RV和流感病毒感染易诱发老年细菌性CAP。美国疾病控制中心EPIC研究显示：RV和流感病毒在≥65岁CAP患者中检出率分别是≤50岁患者的9倍和5倍；年龄≤50岁、65~79岁和≥80岁3组人群，每年患CAP分别为6.7次/万人、63.0次/万人和164.3次/万人。免疫低下人群，如造血干细胞移植后患者，大多数可检出至少1种呼吸道病毒，其中RV检出率最高，其他包括HCoV、PIV和流感病毒，而病毒感染后容易合并细菌感染，导致肺炎和高病死率。系统性评价和荟萃分析显示，在COVID-19大流行期间，免疫低下人群，包括HIV阳性和普通变异型免疫缺陷病(伴有血清免疫球蛋白低下)患者，具有高感染率和高病死率。妊娠期呼吸道病毒感染，对孕妇和胎儿均有较大负面影响。匈牙利一项跨时16年大型病例对照研究显示：妊娠早期罹患感冒发热，胎儿先天畸形发生率增加。我国西北农村地区大型流行病学调查也显示呼吸道感染与胎儿先天畸形有关联。多项大型研究结果显示，孕妇感染流感病毒(特别是H1N1甲型流感病毒)或COVID-19，尤其在妊娠晚期，伴有不良预后或高病死率。感冒患者大多呈良性预后，但对于孕妇和感冒后易于继发CAP或慢性基础疾病急性恶化患者(表3)，应密切观察和积极防治，以减少重症率和病死率。
3.1.1 问题PICO1：对于成人普通感冒，可以应用抗病毒药物治疗吗？对于免疫功能正常成人，不建议应用利巴韦林和普来可那立等抗病毒药物治疗感冒(中质量证据)。对于免疫功能低下成人，若高度疑似或诊断RSV感染，建议以雾化吸入型利巴韦林抗病毒治疗(中质量证据)。在流感病毒流行季节，对于因感冒可能导致严重疾病或基础疾病恶化高危人群，若出现感冒样症状，高度疑似流感病毒感染或上呼吸道分泌物流感病毒检测阳性，推荐尽早应用神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦或帕拉米韦)、阿比多尔或玛巴洛沙韦抗病毒治疗(高质量证据)。对于非重症COVID-19患者，建议及时应用阿比多尔治疗(中质量证据)。
3.2.1 问题PICO2：对于成人普通感冒，可以用含锌制剂治疗吗？推荐醋酸锌和葡萄糖酸锌口含片治疗成人感冒，宜在症状起始24 h内分次含化，锌剂量≥75 mg/d(但不超过100 mg/d)(高质量证据)。反对推荐含锌鼻喷雾剂局部应用(低证据质量)。3.2.2 问题PICO3：对于成人普通感冒，是否可以用维生素C(VC)预防和治疗？建议遵循个体化原则，选择可能获益患者以VC治疗或预防感冒，这些人群包括生活在寒冷地区且经常参加剧烈运动者(如马拉松、滑雪运动员或士兵)和体力劳动者(高质量证据)。
3.2.3 问题PICO4：对于成人普通感冒，是否可以补充维生素D(vitamin D，VD)预防？推荐VD缺乏人群补充VD预防感冒和其他呼吸道感染(高质量证据)。3.2.4 问题PICO5：对于成人普通感冒，是否可以用维生素E(vitamin E，VE)预防？不建议饮食正常，没有VE缺乏的成人补充VE预防感冒(高质量证据)。3.3.1 问题PICO6：吸入湿化加热空气，是否可以缓解成人普通感冒的临床症状？对于有哮喘病史的感冒患者，不建议应用此疗法缓解症状(低质量证据)。3.3.2 问题PICO7：对于成人普通感冒，是否推荐OTC抗感冒复方制剂对症治疗？OTC抗感冒复方制剂治疗感冒有一定疗效，但也有一定不良反应，有的患者甚至可能会诱发严重后果。建议患者在应用OTC抗感冒药前，充分咨询医生意见(高质量证据)。反对推荐含有苯丙醇胺(phenylpropanolamine，PPA)的组方治疗感冒(中质量证据)。3.3.3 问题PICO8：对于成人普通感冒，发热及疼痛如何对症治疗？普通感冒发热及疼痛，建议用乙酰氨基酚(又称醋氨酚或扑热息痛)或其他NSAID短期对症(中质量证据)。但孕妇应慎用包括乙酰氨基酚在内的NSAID(高质量证据)。
3.3.4 问题PICO9：对于成人普通感冒相关急性咳嗽(acute cough associated with common cold，CACC)应如何对症治疗？CACC不建议单用NSAID(包括布洛芬和对乙酰氨基酚)、抗组胺药(如苯海拉明)和祛痰药(如乙酰半胱氨酸和羧甲司坦)镇咳(中质量证据)。对于>18岁的患者，若CACC对生活起居影响过大，难以忍受，建议首选含蜂蜜制剂或右美沙芬镇咳。若效果仍然不佳，建议短期服用(<5 d)福尔可定对症(中质量证据)。福尔可定与季氨神经肌肉阻滞剂(neuromuscular blocking agents，NMBAs)存在交叉过敏。若2年内应用过NMBAs的咳嗽患者，反对推荐福尔可定镇咳。服用福尔可定2年内，禁忌再用NMBAs(高质量证据)。3.4.1 问题PICO10：对于成人普通感冒，是否需要用抗生素治疗？普通感冒早期，反对推荐抗生素治疗，即使症状起始5 d内有化脓性鼻腔分泌物(高质量证据)。3.4.2 问题PICO11：如何判断普通感冒合并了细菌感染？如何经验性抗感染治疗？感冒可诱发细菌性CAP和慢性结构性肺部疾病急性发作(如COPD和支气管扩张急性发作)，推荐及时参照相关指南进行诊断和治疗(中质量证据)。若感冒症状持续超过7~10 d或5 d后症状不缓解反而加重，且出现以下状况：(1)鼻涕或痰液性状和颜色变化；(2)发热>38 ℃；(3)症状缓解后又加重；(4)单侧颌面部疼痛；(5)CRP和PCT增高，可考虑并发ABRS。经验性抗感染治疗，建议根据当地细菌耐药流行病学，选用青霉素、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松或头孢噻肟；在肺炎链球菌对青霉素不敏感率较高的地区或90 d内用过抗生素的成人患者，可考虑选择呼吸喹诺酮；若高度怀疑金葡菌感染或副鼻窦吸取物培养为金葡菌生长，针对甲氧西林敏感金葡菌可选用苯唑西林或氟氯西林等抗生素，针对甲氧西林耐药金葡菌可选用糖肽类(如万古霉素和替考拉宁)或恶唑烷酮类(如利奈唑胺)等抗生素(高质量证据)。引用: 中国医师协会急诊医师分会急诊感染学组. 成人普通感冒诊断和治疗临床实践指南(2023) [J] . 国际呼吸杂志, 2023, 43(3) : 254-279.
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