抗微生物药物过敏患者的处置——西班牙指南

药物过敏在临床不少见。抗微生物药物使用较多，过敏事宜值得关注。我们学习一下西班牙指南《西班牙感染病和临床微生物学学会（SEIMC）、西班牙变态反应和临床免疫学学会（SEAIC）、西班牙医院药学学会（SEFH）和西班牙重症医学和冠状动脉护理学会（SEMICUC）：疑似或确诊抗微生物药物过敏患者的处置》。

原文引用：Paño-Pardo JR, Rodilla EM, Sacristan SC, Saldaña JLC, Párraga LP, León JLDP, Genti PR, Oviedo AR, Jaén MJT, Vidal-Cortes P, Sanz CC. Management of patients with suspected or confirmed antibiotic allergy. Executive summary of guidance from the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC), the Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology (SEAIC), the Spanish Society of Hospital Pharmacy (SEFH) and the Spanish Society of Intensive Medicine and Coronary Care Units (SEMICYUC). Enferm Infecc Microbiol Clin (Engl Ed). 2023 Jan 25:S2529-993X(23)00021-7. doi: 10.1016/j.eimce.2022.08.010. Epub ahead of print. PMID: 36707291.

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2529993X23000217?via%3Dihub#preview-section-references

说明：为便于排版，我们没有以表格形式呈现。序号按照原文方式（原文是不连续序号。国际上很多指南是连续序号）。Recommend动词和名词，翻译为推荐。Suggest动词和名词，翻译为建议。二者程度不同。Antibiotics翻译为抗生素；antimicrobial翻译为抗微生物药物，不翻译为抗菌药物（这是错误翻译）。强烈建议阅读原文。再好的翻译，也不能替代原文阅读。版权归原作者、原杂志所有！

原文摘要：疑似或确诊的抗微生物药物过敏是一种常见的临床情况，它会影响临床用药或导致使用比一线抗微生物药物疗效差和/或更毒或更昂贵的药物。优化被标记为抗微生物药物过敏患者的抗微生物治疗，已成为很多国家抗微生物药物管理计划（ASP）的优先事项之一。本指导文件旨在根据现有证据，对疑似或确诊抗微生物药物过敏患者的系统治疗方法给出推荐。推荐对疑似或确诊抗生素过敏的患者进行系统治疗，以改善抗生素选择，从而改善临床结果。对于疑似抗微生物药物过敏的患者，建议采用临床导向的三类风险分层策略，补充评估应考虑临床风险分类及首选抗微生物药物。针对疑似或确诊的β内酰胺类过敏患者最相关的临床症状，制定了经验性治疗建议，并制定了关于执行和监测准则影响的建议。ASP和过敏专科医生应设计和执行具体方案，以促进患者合理使用抗微生物药物。

▼ 一、抗微生物药物过敏的流行病学

1.1抗微生物药物过敏的报告频率是多少？

a）10%-12%的患者报告青霉素过敏。

b）发生抗微生物药物过敏风险最高的是磺胺类药物（2%-4%）和青霉素类药物（1%），报道的女性抗微生物药物过敏发生率高于男性。

c）严重的抗微生物药物过敏反应（DHR）较低（4%-7%），其中磺胺类药物风险最高，其次是克林霉素、氟喹诺酮类和青霉素类。统计数字可能高估了真正抗微生物药物过敏的频率，因为许多标记为抗微生物药物的过敏反应，并不是超敏反应，而是非免疫介导的反应，甚至是非药物的不良反应。

1.2因为标记为β内酰胺类过敏而接受二线抗微生物药物治疗的后果是什么？

使用二线治疗药物可导致患者住院时间延长、再次入院率升高、住院费用增加或死亡率上升，可能导致感染风险增加，特别是由艰难梭菌或MRSA及其他多重耐药微生物引起的感染。

1.3标记为抗微生物药物过敏，一定代表患者对抗微生物药物过敏吗？

a）标记为抗微生物药物过敏，特别是对青霉素过敏，70%-95%以上的患者都没有青霉素过敏反应，其原因可能是将非免疫介导的不良反应判断为DHR。

b）真正DHR的频率在儿童和门诊患者中最低，并且即使有详尽的药物史，重新评估是否存在药物过敏也对患者有益处。

▼ 二、标记为抗微生物药物过敏的风险评估

2.1标记为抗微生物药物过敏的患者，是否可以通过临床评估分层？

标记为抗微生物药物的过敏反应，可以进行临床评估分层，对标记抗微生物药物过敏的患者应设计个体化治疗。

在接诊有标记过敏的患者时：

a）首先应鉴别非免疫介导的对药物不良反应的患者；其次由IgE介导的速发型超敏反应，可导致如支气管痉挛、血管性水肿、喉水肿等高风险的Ⅰ型DHR患者；

b）其他高风险受试者是疑似有非即刻II-IV型HSR严重反应的患者，如史蒂文斯-约翰逊综合征、中毒性表皮坏死松解症、急性间质性肾炎、药疹嗜酸性粒细胞增多症全身症状（DRESS，国内也译为“药物超敏反应综合征”）和溶血性贫血；

c）最后，若患者曾注射肾上腺素，并出现了需要住院治疗的反应，也间接表明DHR严重。总体而言，对于DHR使用系统的风险评估有助于患者的精准治疗。

2.2是否可以通过临床评估排除自我报告抗微生物药物过敏的患者？

可以。通过详细的药物过敏史可以排除如恶心、呕吐等感觉异常的非免疫介导的不良反应表现的患者，或对抗微生物药物耐受的患者。

对此类患者可以取消标签，无需额外的评估和测试。

▼ 三、通过试验对抗微生物药物过敏患者进行评估

3.1皮肤试验在临床疑似抗生素过敏的患者中起何作用？如何进行皮试？

a）皮肤测试是目前最有效的确认/排除β内酰胺类药物过敏的方法，但不建议对有非提示性过敏性不良事件（non-suggestive allergic adverse events）的患者进行皮试。

b）在皮试与药物过敏诊断金标准试验一致性报告中，皮试的阳性预测值在40%-100%间。若不考虑由于伦理原因导致的未全部进行的金标准试验，皮试敏感度高达70%。

c）皮试可能导致有过敏史的患者的全身反应，对于严重反应或出现轻微症状但有特别风险的患者，皮内试验，甚至是点刺试验，应从1/1000或1/100的稀释度开始，逐渐增加，直到出现阳性皮肤反应或达到无刺激性浓度。

d）头孢菌素及氨基青霉素的侧链可以导致过敏反应的产生，并且应对苄基青霉酰基（BPO-OL）、苯苄青霉酸钠（MD）、苄基青霉素、阿莫西林和可疑青霉素或头孢菌素，以及具有相同侧链的β内酰胺类药物进行检测。

e）皮试前暂时停用影响结果的药物，如抗组胺药，β受体阻滞剂应该至少停用24小时。

f）对速发型β内酰胺类药物的过敏反应，应15-20分钟后进行读数。皮肤点刺试验中，阳性结果为：风团＞3mm并伴有红斑，且对照盐水呈阴性。如果对β内酰胺类药物无反应，建议进行皮内实验（ID），阳性结果为：风团在最初和测试20分钟后相比，直径增加＞3mm并伴有红斑。若疑似非速发型反应，可以进行延迟读数，阳性结果应为：直径>5mm的浸润性红斑。

3.2药物激发试验在评估疑似抗生素过敏患者中的作用是什么？

a）药物激发试验是药物过敏诊断的金标准，可以诊断皮试中的假阴性患者。

b）只有在进行皮试之后才能进行药物激发试验。但在在严重感染和未经确认的青霉素或头孢菌素过敏患者中，若皮试无法进行，使用与疑似过敏药物交叉反应低的β内酰胺类药物进行替代，可能获得有利的风险/收益平衡。

c）药物激发试验可以评估β内酰胺类抗微生物药物间的交叉反应。

3.3脱敏在抗生素过敏患者中的作用是什么？

a）若抗微生物药物无法替代或没有替代时，需要进行药物脱敏（DD）。

b）DD一般不建议在有严重并发症风险的患者施行，如经历过危及生命的免疫细胞毒反应，血管炎或大疱性皮肤病或其他严重皮肤不良反应，绝对禁止进行DD。

c）由于DD具有极高的风险性和复杂性，必须由过敏专科医生和护理人员治疗出现严重反应的患者。

▼ 四、报告的青霉素或头孢菌素过敏患者的抗生素选择

4.1 β内酰胺类药物可以用于标记青霉素过敏的患者吗？哪种β内酰胺类药物？可以用在哪些病人身上？

a）对青霉素和头孢菌素有非免疫介导的不良反应的患者中，可以使用β内酰胺类药物。

b）为帮助患者确定β内酰胺类药物的药物种类，需考虑其与替代药物化学结构的异同以确定耐受性。

c）在所有的β内酰胺类药物中，氨曲南（0%）和碳青霉烯类药物（0.87%）与青霉素的交叉反应率最低，可安全使用。

d）由于侧链结构差异，头孢菌素类药物和青霉素类药物的交叉反应率的差异较大，但由于结构相似，对头孢他啶过敏的患者可能会与氨曲南发生交叉反应。

e）半合成青霉素类药物之间具有高度交叉反应，特别是侧链上具有一个氨基的：阿莫西林、氨苄西林、巴氨西林和匹氨西林，但部分阿莫西林过敏的患者可以耐受青霉素，对克拉维酸过敏的患者可以耐受阿莫西林。

f）对疑似免疫介导的过敏患者使用其他β内酰胺类药物前需要使用皮试和药物激发试验。

g）对已有青霉素或头孢菌素过敏标签的感染的住院患者缺乏皮试结果的情况下，可以用交叉反应率低的其他β内酰胺类药物进行治疗以控制感染。

h）若医疗机构缺乏标准化药物过敏检测，对于疑似过敏的患者进行β-内酰胺类药物替代治疗前应咨询过敏专科医生。

i）对于有严重II-IV类药物超敏反应史的患者，应避免使用β-内酰胺类药物。

4.2对于青霉素和/或β内酰胺类过敏标签未得到确认的患者的主要感染综合征，推荐的抗微生物治疗是什么？

见下表。序号是译者添加。

†在需要住院治疗的严重感染患者中，可考虑使用头孢唑林、第三代头孢菌素或碳青霉烯类控制药物。

§在确诊过敏的患者中，如果可行，请参考过敏专科医生的报告，以选择β内酰胺类抗生素。

*选择由产生ESBL的肠杆菌目引起的感染风险增加

qXh：每X小时给药一次；qd：每日一次；PO：口服；IV：静脉注射

4.3抗生素过敏应如何在病案中报告？

a）所有患者都应该有过敏报告，并且应该在显著位置，该报告须符合最低质量标准。

b）若该患者曾有过敏反应，但目前已取消标签，应该在病历中更新当前状态，并进行具体日期说明。

c）电子健康记录（EHR）已证明可以提高患者照护的安全性和质量，特别是在实施临床决策支持（CDS）的情况下。

▼ 五、改善自我报告β内酰胺过敏（SRBA）患者特征和抗微生物药物使用的干预措施是什么？

对自我报告的SRBA 进行正式评估会增加使用 β内酰胺的可能性，减少二线抗微生物药物使用率，同时可以节约成本。但SRBA对临床的影响仍不确定，指南或算法等临床评估工具（CAT）有助于识别低风险患者。若由专业人员将CAT和皮试/药物激发试验结合，将有助于提高SRBA正式评估结果，SBRA正式评估对严重感染的患者成本效益最高。

▼ 六、《准则》的实施措施

6.1哪些因素可能干扰本指南建议的实施？

实施本指南中所建议的主要障碍是：

a）受影响人群的规模庞大且分布广泛，

b）接触过敏专科医生的机会不足

c）医生和患者对标记为青霉素过敏的患者使用任何β内酰胺类药物可能会存在交叉反应，

d）在急性护理环境中出现低风险和非免疫介导性反应的患者缺乏对替代β内酰胺类药物的培训和支持

e）抗微生物药物处置计划（ASP）内的人力资源能力不足

6.2.本指南中的建议应如何实施？

a）标记为抗生素过敏的患者优先考虑：

脓毒症或脓毒性休克患者；感染导致住院者；免疫功能受损者；从感染角度来看正在接受高风险手术者（如，肿瘤手术）；反复感染者（如，尿路或胆道感染）。

b）无论是在医院还是在初级医疗机构中，ASP可能是执行本指南中所含建议的最佳方式。

c）过敏性疾病专家的积极参与，可以改善对疑似或确诊抗生素过敏患者的处置。

d）西班牙国家抗微生物素耐药性行动计划（PRAN）对这一指导方针的认可，可能会增加其影响，特别是促进自治社区和区域医疗保健系统的参与。

6.3.执行本准则建议需要哪些资源？

a）应根据与干预相关的估计需求，为ASP团队成员以及过敏专科医生和熟练护士分配具体的保护时间。

b）可随时使用的或易于改编的各种印刷或电子格式的教育材料，可能有助于减少与执行本指南中的建议有关的工作量。

6.4.如何监测这一指导方针的执行情况？

两个时间点的全国调查可能有助于了解本准则的执行情况。

翻译｜刘晓妤（北京协和医院）、赵颖（北京协和医院）

审校｜吴惠妃（中山市中医院）、应颖秋（北京大学第三医院）、宁永忠（北京垂杨柳医院）、鲁炳怀（中日友好医院）

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