优化抗生素应用：疗程和降阶梯治疗

优化抗生素应用：疗程和降阶梯治疗

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使用抗生素时，我们希望既能做到缩短疗程，减少副作用，同时保证临床疗效。张教授表示，谈到抗生素的疗程，以下影响因素值得关注：

1.感染的严重程度：感染的菌量多少、毒力强弱以及机体的反应程度。

2.感染部位：血浆和感染部位的药物浓度存在差异，若以血浆的药物浓度为标准，会造成抗生素的用量不足以及疗程过长。

3.感染源的控制：特别对于腹腔感染的脓毒症、导管相关性感染，治疗成功的关键在于积极控制感染源和合理应用抗生素。

4.微生物的特性：细菌接种量、最低抑菌浓度（MIC）、是否有细菌生物膜、是否为胞内菌也是影响抗生素疗程的重要因素。

5.抗生素的种类选择和剂量：主要遵循5D原则^[1]，即：

• 决定（Decision）：即决定抗生素的使用时间。脓毒症3.0要求脓毒性休克的患者一小时内用抗生素，反之没有脓毒性休克的，最好在三小时内用上抗生素。

• 药物（Drug）：根据抗生素的MIC值、药动学/药效学（PK/PD）参数、是否容易到达感染部位等因素综合考虑。

• 剂量（Dosing）：充足的剂量和中等剂量抗生素，应用疗程明显不一样。充足的剂量可实现短疗程，然而，中等剂量或亚治疗浓度，易出现疗程的延长。

• 降阶梯（De-escalation）：适时进行降阶梯，调整用药策略。

• 疗程（Duration）：抗生素的种类选择和剂量最终也会影响治疗的持续时间。

  
  

6.基础疾病和免疫状态：患者有基础疾病或出现免疫功能障碍时，抗生素疗程不同。

7.临床症状和体征的改善情况：需要观察患者治疗之后的48小时~72小时的临床缓解情况，包括血象、临床表现、症状和体征。

8.生物标志物：常用的两种生物标记物为C-反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）。

鉴于上述情况，张教授建议，在重症感染短疗程治疗时应排除以下风险因素：

1.缺乏有效感染源控制，特别对于腹腔感染、导管相关性感染、有脓肿的坏死性肺炎感染；

2.免疫缺陷，如骨髓移植、艾滋病（HIV）、免疫球蛋白缺乏症等；

3.多重耐药菌的问题。除此之外，研究人群的限制以及PCT应用的经济性问题还有待未来进一步解决。

• 首先，从初始处方开始24~48小时后应重新评估所选抗生素，即评估临床疗效、症状体征、实验室检查变化。
• 其次，还需要从检测结果和培养结果中获得支持，如弥漫性肺部病变通过高通量测序技术（NGS）可以获得较快的诊断。
• 最后，值得关注的是，患者整体好转的趋势可为降阶梯的启动提供契机。

关于降阶梯策略，各大权威机构推荐的标准尚未统一，那么怎样合理进行降阶梯？张教授提出3个要点：

1.广谱抗生素转向目标治疗，采用更具有针对性的药物进行治疗：从2018年，脓毒症指南推荐，对病原菌不确定的脓毒症患者，使用哌拉西林/他唑巴坦，如果患者有脓毒性休克或者之前使用过抗生素，可推荐美罗培南。48~72小时以后，病原菌结果确定或者患者临床症状缓解，即可开始进行目标治疗降阶梯 ^[6]。

2.从联合治疗转为单药治疗：包括停止使用联合治疗中为某些病原菌提供双重保护的抗生素，停止使用在经验性方案中使用的抗生素，以覆盖临床培养中未最终分离的病原菌。

3. 静脉用药改为口服用药：静脉用药不涉及生物利用度的问题，而从静脉改为口服时，需注意患者消化道功能的恢复情况。

降阶梯治疗是抗生素管理的关键组成部分。尽管临床指南建议在获得培养结果后应使用抗生素降阶梯疗法，但目前临床上仍缺乏降阶梯治疗的意识和习惯。临床医生在使用抗生素时，应基于控制感染的同时，尽量缩短抗生素的使用，减少抗生素对患者的相关危害为原则，利用最新的循证依据指导临床实践。

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