重症患者中心静脉导管管理中国专家共识（2022版）
重症患者中心静脉导管管理中国专家共识（2022版）
中心静脉置管已成为重症医学科的基本技术，可监测血流动力学及用作输液通路。随着科技的进步，新型血管内导管及辅助医用耗材逐步应用于临床。为规范重症患者中心静脉导管管理策略，亚洲急危重症协会中国腹腔重症协作组专家撰写《重症患者中心静脉导管管理中国专家共识（2022版）》，内容包括导管的类型及特性、置管及日常维护操作、导管相关常见并发症处理等，以期为临床工作提供具有可操作性建议。
关 键 词
重症医学； 中心静脉通路； 中心静脉导管； 管理； 专家共识
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随着静脉输液技术的快速发展及医护人员操作水平的不断提高，中心静脉置管术已成为重症医学科的基本技术，应用越来越普遍。同时，随着医学、药学、材料学等学科的发展，各种新型血管内导管及辅助医用耗材逐步应用于临床。重症患者常需留置中心静脉导管（不含仅用作静脉通路或血液净化的导管），可监测血流动力学及用作输液通路，同时亦需兼顾导管留置机械并发症及中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）和血栓的防治。临床医师需要根据患者病情，选择恰当导管，在病情不同阶段调整导管种类和置管位置。为规范重症患者中心静脉导管管理策略，亚洲危重症协会中国腹腔重症协作组专家撰写《重症患者中心静脉导管管理中国专家共识（2022版）》（以下简称共识），内容包括导管的类型及特性、置管及日常维护操作、导管相关常见并发症的处理等，讨论并提出18项临床最关注问题的推荐意见。
每位专家成员先选择1~2个条目，综合循证医学证据以及临床经验提出相关建议，形成共识初稿。然后通过电子问卷形式将共识初稿发给28位专家，专家根据共识条目的理论依据、科学性、创新性、可行性等特征综合评分。综合评分以1~10分计分，其中1~4分为不推荐，5~7分为弱推荐，8~10分为推荐。统计分析28位专家的评分，确定各条目的推荐强度，最终形成共识。
一、中心静脉血管通路类型及适合重症患者使用的种类
中心静脉血管通路装置为导管尖端定位于中心静脉的导管，目前，临床常用的中心静脉血管通路包括3种：（1）经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入的中心静脉导管（central venous catheter，CVC）。（2）经外周静脉置入的中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）。（3）经颈内静脉或锁骨下静脉的完全植入式静脉输液港（implantable venous access port，IVAP）。
重症患者因需要快速大量补液、输注血管活性药物维持血流动力学稳定、长期静脉营养支持及反复、多次监测中心静脉压进行容量评估等原因，常需要准确、迅速地留置中心静脉血管通路。CVC和PICC置管存在并发症，如导管相关感染、血栓、气胸、血胸、臂丛神经损伤、胸导管损伤、心律失常等；不同的穿刺部位上述并发症发生率不同。故对于CVC和PICC的选择，尚无明确的推荐意见。
本共识认为：CVC和PICC（无瓣膜、耐高压）均能满足重症患者的静脉治疗需求，可作为ICU患者留置中心静脉导管的首选。临床应结合患者的病情危重程度、监测及治疗的需要、技术因素及并发症风险个体化选择。
推荐意见1：
目前临床常用的中心静脉血管通路包括CVC、PICC、IVAP。CVC和PICC可作为ICU患者留置中心静脉导管的首选。［推荐强度：推荐，（9.00±0.90）分］
二、PICC用于重症患者的优势
近年来，PICC在重症患者中的应用急剧增加。与传统CVC比较，PICC具有以下优势：（1）通过上肢更安全地插入，避免气胸。（2）便于由护士主导的血管通路团队置入。（3）在特定患者（如凝血病、病态肥胖症、头颈部损伤）中有临床优势。PICC避免了CVC穿刺相关的机械性并发症，还降低留置期间导管相关并发症发生率。前端开口无瓣膜PICC可用于监测中心静脉压。耐高压型PICC最大耐受压力300 psi，最大流速可达5 mL/s，满足高流速输液、血流动力学监测以及高压注射造影剂的需求，是CVC很好的替代选择。
推荐意见2：
耐高压型PICC能满足多种治疗需求，置管风险小，CLABSI发生率低，适合重症患者使用。［推荐强度：推荐，（8.39±0.73）分］
三、耐高压适合行增强CT检查的导管
耐高压留置针（18~22 G型号）因柔韧性好，具有独特的弹性功能，可承受较快注射速度和较大压力，最大可耐受压力300 psi。穿刺部位首选粗、直、弹性好的前臂静脉、肘静脉，尽量避免选择手背及下肢血管。
耐高压注射型PICC最大可耐受压力达300 psi，最大流速可达5 mL/s。末端瓣膜式高压注射型PICC完成的CT检查图像质量与传统静脉耐高压留置针比较，减少了伪影和侧支血管干扰，利于临床影像学诊断。
耐高压IVAP是将造影剂直接推入中心静脉，避免造影剂对外周血管的损伤及外渗发生，进行CT增强扫描检查时必须使用配套的耐高压无损伤针。
推荐意见3：
行增强CT检查时，对注射造影剂导管的抗压性要求较高。目前可选择应用的静脉注射导管包括以下几种：耐高压静脉留置针（部分型号）、耐高压注射型PICC、耐高压IVAP等。不耐高压的CVC不推荐用于增强CT检查。［推荐强度：推荐，（8.43±1.29）分］
四、重症患者留置中心静脉导管的首选位置
推荐意见4：
重症患者留置中心静脉导管，要权衡风险与获益个体化选择。其中锁骨下静脉发生感染和血栓风险最低，但发生气胸风险更高。对于以行血液透析为目的的CVC置管，首选经股静脉。［推荐强度：推荐，（8.36±1.47）分］
五、常规超声检查引导下穿刺置管的建议
以往常使用标记法置管，近年来研究者强烈推荐使用超声检查引导下置管。传统标记法穿刺，依赖于解剖结构的可视化及对血管的触诊，由于个体变异性，传统定位方式并不完全可靠。而有研究结果显示：CT检查评估股静脉，65%的患者股动脉部分与股静脉重叠。仅少部分患者颈内静脉可通过标记法准确找到。超声检查实时定位可准确显示血管位置及血管的毗邻结构。多项研究结果显示：超声检查引导穿刺可明显缩短置管时间、增加首次成功率、减少穿刺次数、减少置管失败率，减少气胸、血胸、导管错位及导管相关感染等中心静脉置管相关并发症。实时超声检查引导穿刺对颈内静脉置管的安全性和成功性改善较大，而对锁骨下静脉和股静脉改善较小。此外，超声检查也可以检测目标静脉中血栓情况。穿刺置管人员应经过规范的超声培训。
推荐意见5：
超声检查引导下中心静脉置管相比传统标记法穿刺，一次性成功率高、穿刺及置管时间短、安全性更高、并发症发生率低。［推荐强度：推荐，（9.32±0.77）分］
六、中心静脉导管管尖位置对中心静脉压的影响
经锁骨下静脉和颈内静脉置入中心静脉导管，成人通常置入深度为13~15 cm，导管尖端位于上腔静脉下1/3段到上腔静脉与右心房连接处，其位置可通过实时心电图监测、超声检查和胸部X线片检查确认。PICC尖端位置的要求与CVC一致。PICC置管深度确认时可使用心电图联合血管导航尖端定位系统。一项研究结果显示：与盲穿和胸部X线片检查定位比较，心电图联合血管导航尖端定位系统可以缩短治疗等待时间，避免导管异位，并使患者X线暴露降至最小。
推荐意见6：
导管尖端过浅，中心静脉压偏高，导管尖端过深位于右心房内，中心静脉压偏低。［推荐强度：推荐，（8.50±1.32）分］
七、CVC与PICC在中心静脉压、脉搏指示器连续心输出量（pulse indicator continous cadiac output，PiCCO）监测的一致性
当PICC尖端位于右心房与上腔静脉交界处时，同CVC一样能够反映中心静脉压。PICC监测中心静脉压时要注意使用开口在导管尖端主腔的管腔，保持导管通畅是保证中心静脉压监测值准确的关键，每次测压前应常规正压冲洗测压管路评估导管通畅情况。PiCCO技术需要1根可以监测中心静脉压的中心静脉导管用于快速注射0.9%氯化钠溶液，通过跨肺热稀释原理获得一系列血流动力学参数，PICC由于管路长、管径细不适宜用于PiCCO监测。有研究结果显示：5 F单腔、6 F三腔Power PICC可以替代7 F CVC进行PiCCO监测。耐高压PICC替代CVC进行PiCCO监测，目前尚无共识，有待更多临床数据验证。
推荐意见7：
中心静脉压与导管的长度及开口面积无关，而与导管尖端位置有关。［推荐强度：推荐，（7.86±1.51）分］
八、中心静脉导管是否需常规更换
不应为预防感染而定期更换中心静脉导管。原因是同一静脉反复插入导管将增加导管感染风险。且研究结果显示：导管感染风险不会随时间推移而增加，目前尚无常规更换静脉导管可预防导管相关性感染的证据。预防CLABSI最可靠方法是避免不必要的血管内导管。同时，建议每天评估对中心静脉导管的需求，尽快拔除中心静脉导管。
推荐意见8：
若无感染征象时，中心静脉导管不宜常规更换。［推荐强度：推荐，（8.64±1.28）分］
九、重症患者选择PICC的时机
与传统CVC比较，PICC具有诸多优势，使得其在重症患者中的应用逐年增多。但是，由于其长度较长和直径较小，与传统CVC比较，PICC更容易发生脱位、血栓性静脉炎和导管故障。由于PICC置管的便捷性和安全性，颈部或胸部解剖变异患者，气管切开或高感染风险患者，更适合使用PICC置管；凝血功能异常、PLT减少及异常肥胖症的危重患者建议选择PICC。输液持续时间>15 d者建议使用PICC。
推荐意见9：
重症患者宜选择PICC的情况：（1）凝血功能异常，穿刺出血风险高。（2）病态肥胖症。（3）头颈部损伤。（4）输液持续时间≥15 d。［推荐强度：推荐，（8.07±1.15）分］
十、中心静脉导管的选择
推荐意见10：
中心静脉导管的通道数与CLABSI无明确关联性，但含抗感染涂层的中心静脉导管可减少CLABSI的发生率。［推荐强度：推荐，（7.39±1.40）分］
十一、PICC与非隧道式CVC在CLABSI中的区别
推荐意见11：
在ICU的重症患者中，PICC的CLABSI发生率比非隧道式CVC更低。［推荐强度：推荐，（8.32±1.16）分］
十二、皮肤消毒剂与CLABSI的相关性
推荐意见12：
不同的皮肤消毒剂与CLABSI发生率有相关性，建议选择含醇氯己定进行皮肤消毒。若对含醇氯己定不耐受，可选择氯己定溶液或聚维酮碘溶液。［推荐强度：推荐，（8.25±0.97）分］
十三、封管液与CLABSI的相关性
推荐意见13：
封管液的选择与CLABSI有相关性。与0.9%氯化钠溶液或肝素封管比较，使用牛磺罗定、枸橼酸盐和酒精封管均能够降低CLABSI发生率。抗菌药物封管液也能降低CLABSI发生率，但其可能导致耐药菌的风险，不建议常规使用来预防CLABSI。［推荐强度：推荐，（7.61±1.50）分］
十四、敷料（无菌纱布、透明敷贴、新型敷料）与CLABSI的相关性
推荐意见14：
敷料的选择应根据血管通路装置的类型及预计使用时间，患者的皮肤状况、穿刺处渗血和渗液情况、对辅料的过敏史、费用承受能力等综合评估，尽可能选择无需频繁更换的敷料。［推荐强度：推荐，（8.46±1.04）分］
十五、发生CLABSI可以保留导管的情况
推荐意见15：
诊断CLABSI在上述特定情况可暂时保留导管，但需密切关注保留导管情况下治疗CLABSI失败可能。［推荐强度：推荐，（7.39±1.69）分］
十六、发生CLABSI后必须拔除导管的情况
推荐意见16：
诊断CLABSI，但由于各类原因暂时保留导管时，若出现上述情况强烈建议立即拔除导管。［推荐强度：推荐，（8.43±1.03）分］
十七、预防导管相关血栓的措施
推荐意见17：
导管相关血栓的预防性措施应针对其形成的风险因素，如根据患者病情选择合适的部位进行精确穿刺置管，尽可能使用最小口径和（或）少管腔数导管，确保导管尖端位置正确，并在不再需要时移除导管等。除标准化导管维护，如0.9%氯化钠溶液/肝素冲封管，不推荐常规预防性抗凝。［推荐强度：推荐，（8.57±0.92）分］
十八、导管相关血栓的风险评估及治疗建议
推荐意见18：
导管相关血栓临床表现不明显且具有自限性，不推荐常规筛查。对于有症状患者，超声检查是一线临床评估措施，若高度疑似导管相关血栓但超声检查阴性且D‑二聚体高的患者，建议进行静脉造影检查确诊。明确诊断为导管相关血栓的患者不推荐常规拔除导管。有必要拔除导管患者，可充分评估相关风险后拔除，拔除导管前应充分抗凝。［推荐强度：推荐，（8.46±1.04）分］
引用：亚洲急危重症协会中国腹腔重症协作组. 重症患者中心静脉导管管理中国专家共识（2022版）[J]. 中华消化外科杂志, 2022, 21(3): 313-322.
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