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专家解读:从中国指南更新看慢阻肺稳定期管理(药物治疗篇)

全科学苑 药事网 2023-03-01


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药物治疗


1. 支气管舒张剂:支气管舒张剂是慢阻肺的基础一线治疗药物通过松弛气道平滑肌扩张支气管,改善气流受限,从而减轻慢阻肺的症状,包括缓解气促、增加运动耐力、改善肺功能和降低急性加重风险。与口服药物相比,吸入制剂的疗效和安全性更优,因此多首选吸入治疗。主要的支气管舒张剂有β2受体激动剂、抗胆碱能药物及甲基黄嘌呤类药物,可根据药物作用及患者的治疗反应选用。联合应用不同作用机制及作用时间的药物可以增强支气管舒张作用,更好改善患者的肺功能与健康状况,通常不增加不良反应。


(1)β2受体激动剂β2受体激动剂分为短效和长效两种类型。

短效β2受体激动剂(SABA)主要有特布他林、沙丁胺醇及左旋沙丁胺醇等,常见剂型为加压定量吸入剂。主要用于按需缓解症状,长期规律应用维持治疗的效果不如长效支气管舒张剂。


长效β2受体激动剂(LABA)作用时间持续12 h以上,较SABA更好的持续扩张小气道,改善肺功能和呼吸困难症状,可作为有明显气流受限患者的长期维持治疗药物。早期应用于临床的药物包括沙美特罗和福莫特罗,其中福莫特罗属于速效和长效β2受体激动剂 。近年来新型LABA起效更快、作用时间更长,包括茚达特罗 、奥达特罗和维兰特罗等。


不良反应和注意事项:总体来说,吸入β2受体激动剂的不良反应远低于口服剂型。相对常见的不良反应有窦性心动过速、肌肉震颤(通常表现为手颤)、头晕和头疼。不常见的有口咽部刺激。罕见的不良反应有心律失常、异常支气管痉挛以及心力衰竭人群的氧耗增加,与噻嗪类利尿剂联用可能出现低钾血症。


(2)抗胆碱能药物:抗胆碱能药物通过阻断M1和M3胆碱受体,扩张气道平滑肌,改善气流受限和慢阻肺的症状,可分为短效和长效两种类型。短效抗胆碱能药物( SAMA)主要品种有异丙托溴铵。长效抗胆碱能药物(LAMA)能够持久的结合M3受体,快速与M2受体分离,从而延长支气管扩张作用时间超过12 h,新型LAMA作用时间超过24 h,常用LAMA包括噻托溴铵、格隆溴铵、乌美溴铵和阿地溴铵等。LAMA在减少急性加重及住院频率方面优于LABA ,长期使用可以改善患者症状及健康状态,也可减少急性加重及住院频率。


(3)茶碱类药物:茶碱类药物可解除气道平滑肌痉挛,在我国慢阻肺治疗中使用较为广泛。缓释型或控释型茶碱制剂口服1~2次/d可以达到稳定的血浆药物浓度,对治疗稳定期慢阻肺有一定效果。低剂量茶碱在减少急性加重方面尚存在争议。茶碱联合LABA对肺功能及呼吸困难症状的改善效果优于单独使用LABA。


不良反应和注意事项不良反应与个体差异和剂量相关,常见的有恶心、呕吐、腹痛、头痛、胸痛、失眠、兴奋、心动过速、呼吸急促。过量使用可出现心律失常,严重者可引起呼吸、心跳骤停。由于茶碱的有效治疗窗小,必要时需要监测茶碱的血药浓度,当血液中茶碱浓度>5 mg/L即有治疗作用;>15 mg/L时不良反应明显增加。茶碱与多种药物联用时要警惕药物相互作用。

2. 吸入糖皮质激素:慢阻肺稳定期长期单一应用ICS治疗并不能阻止 FEV1 的降低趋势,对病死率亦无明显改善;因此不推荐对稳定期慢阻肺患者使用单一ICS治疗。在使用1种或2种长效支气管舒张剂的基础上可以考虑联合ICS治疗。


稳定期慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)患者吸入性糖皮质激素(ICS)使用建议

注:在1种或2种长效支气管舒张剂使用的基础上考虑联合ICS治疗


不良反应和注意事项尽管总体而言ICS的不良反应发生率低,但ICS有增加肺炎发病率的风险,发生肺炎的高危因素如下:①吸烟;②年龄≥55岁;③有急性加重史或肺炎史;④体重指数<25 kg/m2;⑤mMRC>2分或存在严重的气流受限。其他常见的不良反应有口腔念珠菌感染,喉部刺激、咳嗽、声嘶及皮肤挫伤。罕见的不良反应有过敏反应(皮疹、荨麻疹、血管性水肿和支气管痉挛)。非常罕见的有白内障、高血糖症、分枝杆菌感染(包括结核分枝杆菌)、库欣综合征、消化不良及关节痛。



3. 联合治疗:不同作用机制的支气管舒张剂联合治疗优于单一支气管舒张剂治疗。SABA联合SAMA对肺功能和症状的改善优于单药治疗。LABA和LAMA联合治疗也可更好改善肺功能和症状,降低疾病进展风险等。目前已有多种LABA和LAMA联合制剂,如福莫特罗/格隆溴铵、奥达特罗/噻托溴铵、维兰特罗/乌镁溴铵、茚达特罗/格隆溴铵。


ICS和LABA联合较单用ICS或单用LABA在肺功能、临床症状和健康状态改善以及降低急性加重风险方面获益更佳。目前已有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗、倍氯米松/福莫特罗、糠酸氟替卡松/维兰特罗等多种联合制剂。



在ICS+LABA治疗后仍然有症状的患者中,增加LAMA的三联治疗能显著改善肺功能及健康状态,减轻症状,并能减少急性加重;且与单独使用LAMA或LABA+LAMA联合治疗比较,使用三联治疗的患者能获得更好的疗效。若患者血嗜酸粒细胞计数≥300个/μl同时症状较为严重(CAT>20分),可考虑使用ICS+LAMA+LABA治疗,其较ICS+LABA有更好的临床疗效。此外,与LAMA单药治疗或LABA+LAMA、ICS+LABA联合治疗比较,三联治疗能显著降低患者病死率。目前国内有布地奈德/富马酸福莫特罗/格隆溴铵和糠酸氟替卡松/维兰特罗/乌镁溴铵2种三联制剂。


随访时若发生ICS使用不恰当的指征可考虑撤除ICS


无论是以改善呼吸困难还是控制急性加重为治疗目标的随访过程中,对于已经使用ICS+LABA+LAMA患者,如发现有ICS使用不恰当的指征,需要考虑撤除ICS,换用LABA+LAMA。


撤药指标:

指标:无急性加重史的患者使用ICS、对ICS无应答或出现ICS相关不良反应如反复发生肺炎或合并分枝杆菌感染。


评估指标:

撤离ICS前要再次评估使用ICS的风险和获益,撤除ICS时建议逐渐减量,同时密切随访肺功能、症状以及急性加重频次。


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来源:科学苑

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