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DWI 正常就排除脑梗?这种情况别漏诊

陈国栋 丁香园神经时间 2022-04-16

随着影像技术的发展,脑梗死的诊断变得越来越明确、简单和直接。特别是 DWI 可早期诊断超急性脑梗死,发病 2 h 时内即可显示缺血病变,即诊断为脑梗死。但并不是所有的脑梗死超急性期 DWI 均能显影。


DWI 延迟显影是指脑梗死超急性期(<6 小时)DWI 信号未见改变,后复查核磁病灶 DWI 呈高信号,在临床上极易误诊。


突发视物重影 3 小时, CT/MRI 未见明显异常


患者,男,56 岁,系「突发视物重影 3 小时」入院,既往有高血压病病史,否认有糖尿病病史,3 小时前患者出现视物重影,自觉左眼运动障碍,自行捂住左眼,头晕症状好转,


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神志清,两瞳孔等大等圆,直径约 2.5 mm,对光反射灵敏,双侧额纹等对,双侧眼睑无下垂,患者向右侧凝视出现复视,左侧眼球内收差,外展正常,单眼无复视,向左侧复视不明显。


双侧鼻唇沟等对,伸舌居中,双侧甲状腺无肿大,颈软,气管居中,两肺呼吸音清,无明显的干湿啰音,HR 80 次/分,律齐,四肢肌力、肌张力正常。


入院头颅 CT 和颅脑磁共振未见明显异常。


头颅磁共振无异常(发病后 6 小时)


入院诊断为 :左侧动眼神经不全麻痹,急性脑梗死待排。


仔细分析病因,仍考虑为急性脑梗


该患者出现左侧动眼神经不全麻痹导致复视的病因鉴别:



综合考虑仍考虑为急性脑梗死导致的左侧动眼神经不全麻痹,部位考虑为中脑可能,再次给予头颅磁共振检查,显示导水管周围急性脑梗死



目前诊断:1. 左侧动眼神经不全麻痹 2. 急性脑梗死(中脑导水管周围)


DWI 阴性的急性卒中


早在 2016 年就有研究报道了 DWI 阴性的急性卒中。



研究纳入 264 名非致残性缺血性卒中患者,发病后四天内均进行了 DWI 检查,结果有 76 名(28%)患者 DWI 未显示病灶。


而后期随访中,76 名卒中患者中有 11 名出现卒中复发或 TIA 发作,25 名出现认知功能受损。上述结果与 DWI 结果阳性组并无显著差别。


研究发现,DWI 对脑组织缺血很敏感,当脑血流量小于 20~25 mL/100 g/min 即可出现 DWI 病灶,但可能神经系统症状表现对脑组织缺血更敏感,当脑血流量小于 30 mL/100 g/min 即可能出现临床症状


因此,当脑血流量在两者之间时,就出现了所谓的 DWI 阴性的脑梗死。


此外,脑干及腔隙性梗死中,微小病灶易被磁共振切面错过,也易被读片医生遗漏,同时脑干尚存在颅骨伪影影响。


而且,研究发现,DWI 对于急性缺血性脑卒中存在假阴性的现象,其在后循环及腔隙性卒中时发生率更高。


 DWI 延迟显影的临床特点:


1. 梗死受累脑组织少,梗死体积小


2. 神经功能缺损症状轻,NIHSS 评分较低


3. 脑侧支循环丰富 


4. DWI 检查时间越早,阴性率越高


5. 复查 DWI 大多能发现与症状相符的责任病灶。


总结


当神经功能缺损症状持续存在且头部核磁未见新发梗死时,应高度注意 DWI 延迟显影的情况,认真阅片 FLAIR 像,必要时行 CT 灌注成像或 PWI 检查,隔期复查 DWI。


特别是治疗效果欠佳时复查 DWI 非常必要,坚持影像检查必须要与临床症状相结合的原则,避免误诊、漏诊,从而更好地治愈患者。


作者:马鞍山市中心医院神经内科 陈国栋

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编辑 | 王弘

投稿 | wanghong@dxy.cn

题图 | 站酷海洛


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