连续性肾脏替代治疗CRRT的时机之争，仍在继续？

关于何时开始CRRT已争论了近60年。当患者出现危及生命的肾功能障碍，包括高钾血症（血钾 ≥ 6.0  mmol/L）、严重酸中毒（pH ≤ 7.15）、严重氮质血症（血尿素氮 ≥ 36 mmol/L）、少尿（尿量 < 0.3 mL/(kg·h)，持续 ≥ 24 h）或无尿持续 ≥ 12 h、利尿剂无效的液体过负荷以及尿毒症性心包炎、脑炎、凝血功能障碍等，应用血液透析已经成为定论，但是时机是否应该提前，即在出现这些“传统性指征”之前应用CRRT以及何时开始尚无定论。

大多数观察性研究认为早期开始CRRT的患者结局较好，但这些研究没有纳入对照组，结论存在一定偏倚，部分患者可能接受了不必要的CRRT治疗。

Rewa等将未行CRRT的患者作为对照组，采用倾向评分匹配法发现早期应用CRRT（尤其是AKI严重程度不高）的患者病死率较高。与此相似的是，另一项研究同样应用倾向评分匹配法，发现严重氮质血症，即血肌酐（Scr）> 371.28 μmol/L的AKI患者才能从CRRT获益。

而芬兰AKI研究工作组的前瞻性研究显示，传统指标组（启动CRRT的时机为出现 ≥ 1项传统指标，并且持续时间 ≥ 12 h）、传统指标早期组（<12 h）和提前组（没有出现传统指标即启动CRRT）患者90天病死率分别为68.2%（95%CI：54.4%-82.0%）、38.9%（95%CI：28.8%-49%）和29.5%（95%CI：20.8%-38.2%）。倾向评分匹配统计显示，那些与提前组临床特征相匹配的、未行CRRT治疗的患者90天病死率为49.3%（95%CI：37.3%-61.2%），显著高于提前组［26.9%（95%CI：6.3%-37.5%）］。此研究结果说明符合启动CRRT传统指标而延迟治疗的患者病死风险最高，而提早启动CRRT可以降低病死率。以上这些结果显然是矛盾的，这使得何时启动CRRT能够让患者更加获益成为难题。

为此，2015-2016年进行了3项大样本的随机对照试验（RCT）。根据KDIGO标准定义了CRRT的启动时机，其中2项研究还加入了AKI生物标志物—中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质转运蛋白（NGAL）。

Wald等将符合AKI 2期，同时全血NGAL≥400 μg/L的患者随机分为加速组和标准组，加速组患者需要在12小时内启动RRT，标准组患者需要至少满足1项传统指标才可以启动RRT，结果显示2组患者病死率差异没有统计学意义，而标准组中30%的患者却因此避免了RRT治疗。

Zarbock等的ELIAN研究结果显示，相较于晚期（满足AKI 3期标准且血浆NGAL > 150 μg/L后12 h内）RRT，早期（满足AKI 2期标准且血浆NGAL > 150 μg/L后8 h内）RRT能够降低AKI患者的90天病死率，并缩短RRT时间和住院时间，ELIAN研究中的晚期组仅10%的患者未进行RRT。

肾损伤人工肾启动（AKIKI）研究是截至目前样本量最大的多中心RCT研究，其结果是早期RRT（满足AKI 3期标准后6 h内）和晚期RRT（满足至少1项传统指标）患者病死率均为50%左右，差异无统计学意义，即早期开始RRT并不能降低重症患者病死率。

鉴于此，我们应该审慎地对待这些研究结果。我们还不能得出启动CRRT时机的定论，也说明面对病情复杂的重症患者，确实很难有一个“一成不变”的方案，即“one size fits all”，治疗应该根据特定患者或特定病情进行滴定性治疗。

为此，2016年第17届急性疾病质量倡议（ADQI）组织推出了“精准CRRT”的概念，明确指出CRRT时机应个体化，应根据患者的“供需平衡”，即肾脏储备能力与需求之间的平衡，而不是仅仅考虑肾功能损害的程度或AKI分期。当需求和肾脏储备之间存在差距或可能出现差距时，应该考虑RRT。如果此差距在变小，可以采取“等待与观察的策略”。这是一种积极的策略，因为在此过程中需要动态评估供需间的差距并且纠正导致AKI的原因，比如原发病、肾脏血流动力学等，如果差距增大则尽快开始RRT，一般不应该超过3小时。