全身炎症反应综合征：何去何从？
全身炎症反应综合征：何去何从？
引用：潘鹏飞, 张雄峰, 于湘友. 全身炎症反应综合征：何去何从？[J]. 中华急诊医学杂志, 2018, 27(6): 591-593.
全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是感染或非感染因素所致的全身炎症反应。
1991年美国胸科医师学会和危重病医学会（ACCP/SCCM）在联席会议上提出了基于SIRS的脓毒症（sepsis）1.0定义。
2001年的脓毒症2.0定义仍然沿用了SIRS标准。2016年2月，SCCM与欧洲危重病医学会（ESICM）联合发布了脓毒症3.0定义，新定义最大的变化是舍弃了传统的SIRS标准。
脓毒症3.0定义在发布后引起了广泛的争议。SIRS及其在脓毒症诊治中的地位值得重新审视和关注。
1 SIRS与脓毒症1.0、2.0定义
1.1 SIRS与脓毒症1.0定义
1991年ACCP /SCCM联席会议对脓毒症及相关的术语作出明确的规定。
会议上提出的SIRS概念得到普遍认同，与会者将机体对各种打击的全身炎症反应称为SIRS。
脓毒症并不是全身性感染，而是对感染的全身炎症反应，感染本身可在局部，也可扩散到全身。
采纳SIRS定义的目的是为了早期识别和诊断脓毒症。脓毒症1.0将脓毒症定义为感染引起的SIRS（即脓毒症=感染+SIRS≥2分）。
1.2 SIRS与脓毒症2.0定义
2001年SCCM/ ESICM/ACCP等5个组织召开的联席会议对脓毒症相关术语和诊断标准达成了新的共识。
会议并未提出新的定义，但扩展了诊断的标准。
因SIRS过于敏感并缺乏特异性，会议提出较为严格的标准（脓毒症=脓毒症1.0+21个指标）。
脓毒症2.0定义过于复杂，未得到广泛应用。
2 用SIRS标准诊断脓毒症的优点和存在的问题
2.1 优点
过去20余年里，基于SIRS的脓毒症定义使得脓毒症临床试验的纳入和排除标准高度相似，从而增强了试验结果的可比性；另一个优点是有利于在文献、医学会议及日常医疗活动中交流。
另外，SIRS标准易于在床旁使用，所需的参数都是非常容易获得的。
2.2 存在的问题
用SIRS标准诊断脓毒症太过宽泛，缺乏特异性。
有近一半的住院患者在住院期间至少一次能够达到SIRS的诊断标准，而在ICU中有超过90%的患者可以达到SIRS的标准。SIRS标准易造成了脓毒症的过度诊断。
有研究显示，依据SIRS标准，2003—2011年脓毒症的诊断率提高了170%，而同期肺炎的诊断率下降了22%。
通常认为SIRS标准的敏感性高，但新近的一项研究结果却显示SIRS标准的敏感性也存疑，Kaukonen等根据是否满足≥2项SIRS诊断标准将感染伴器官功能衰竭的患者分组，结果显示约有1/8的患者不符合SIRS标准。
基于SIRS的手动或自动筛选工具识别脓毒症的益处也未被证实。
采用SIRS标准未将正常有益的炎症反应和病理的可引起器官功能障碍的炎症反应区分开来。
脓毒症不仅仅是一种全身性炎症反应，机体也存在抗炎反应和对炎症的适应性改变。
感染除了诱发炎症和抗炎反应外，还可引起凝血-抗凝血、神经-内分泌、代谢等的异常。
3 SIRS与脓毒症3.0定义
3.1 脓毒症3.0定义的提出
来自SCCM与ESICM的19位专家组成脓毒症3.0定义工作组，以大数据分析为主要工具完成定义的修订工作。
工作组将脓毒症定义为：针对感染的宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。
新定义中的脓毒症相当于过去严重脓毒症，符合SIRS标准但未出现器官功能障碍的感染患者不再被诊断为脓毒症。
工作组在感染的基础上采用序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment, SOFA）对脓毒症进行诊断（即脓毒症3.0=感染+SOFA≥2分）。
采用SOFA评分是比较了SIRS标准、SOFA评分及器官功能障碍系统评分的结果。
SOFA评分难以快速使用，工作组在脓毒症2.0的21个指标中筛选出3个指标组成快速SOFA（qSOFA）评分系统。
分析结果显示，在ICU外qSOFA评分优于SIRS标准和SOFA评分。
然而，qSOFA评分并不是脓毒症定义的一部分，也不能取代SIRS。
3.2 存在的争议
新定义考虑了如何区分脓毒症与无并发症的感染，以机体对感染的反应失调和器官功能障碍为核心，更为接近脓毒症的本质。
不少国家和组织认可新的定义。
更新的2016年脓毒症拯救运动指南也接受了脓毒症3.0定义。
然而也有不少学者、组织纷纷反对该定义。
曾参与发布脓毒症1.0和2.0定义的ACCP发表文章认为以下两点需要注意：
（1）基于SIRS标准的定义已经被证明能够预测脓毒症相关的病死率，且定义的统一应用以及相关措施确实降低了全球脓毒症患者的病死率。
（2）舍弃SIRS标准的结果可能是，除非患者进展到器官功能障碍，否则不开始脓毒症的治疗。
新的定义可能特异性更高，但是以放弃熟悉的、普遍使用的、及时的、灵敏的SIRS标准为代价的。
新的定义仍然是基于对生命体征和实验室检查的临床描述，没有纳入遗传、表观遗传、炎症或抗炎的成分。
在验证新定义效能时，也应该将新的脓毒症的诊断标准与当前严重脓毒症的诊断标准（SIRS +器官功能障碍+感染）进行比较。
3.3 割舍不掉的SIRS
脓毒症的新定义舍弃了SIRS标准，不过，SIRS标准至少会在短时间内仍然发挥作用。
目前需要更多的证据和时间来考虑是否接受脓毒症3.0定义，新定义是否和脓毒症2.0定义一样的命运尚不得而知。
更为重要的是，SIRS标准不等于SIRS。
在针对感染的失控的各种宿主反应中，炎症反应依然扮演其中最关键的角色。
4 SIRS未来的方向
4.1 加强对SIRS的病理生理机制的研究
全身炎症反应并非由一个单因素引起的，而是一个涉及大量全身性反应的复杂的病理综合征。
炎症机制涉及体液和细胞反应、补体、细胞因子级联反应等。
感染时出现复杂的病理生理反应，涉及促炎和抗炎途径，以及一系列的非免疫学的机制。
要在SIRS及脓毒症的病理生理机制上取得突破性的进展，才能更好地进行诊断和治疗。
4.2 SIRS定义及诊断标准亟待更新和完善
随着对全身炎症反应认识的逐渐加深，SIRS的诊断标准也显示出不合理性或局限性。
目前SIRS的定义仅仅是一个诊断的标准，需要有一个能反应全身炎症反应本质和发病机制的SIRS的定义。
用生物学指标和病理生理学机制来定义SIRS可能是理想的选择。
新的定义和诊断标准应有助于提高诊断效能和改善患者的预后。
4.3 寻找理想的方法区分感染性与非感染性SIRS
疑似感染的SIRS患者需要及早明确有无感染。
然而，经临床证实为脓毒症的患者，其来源于血或相关解剖部位的培养结果经常为阴性。
血、脑脊液、引流液等无菌体液也因存在污染导致培养假阳性。
除了标准的微生物检测外，一些生物学标志物有助于早期将脓毒症从非感染性的炎症反应区别开来。
然而，迄今仍没有一个理想的生物学标志物。
联合应用多种生物学标志物并结合标准微生物检测、危重评分系统等是未来诊断脓毒症的趋势。
4.4 针对炎症反应进行治疗
治疗SIRS重点在于去除引起SIRS的原因。
除此之外，理论上各种阻止、抑制、中和或增强各种炎性介质的方法和策略有助于SIRS的治疗，但目前并没有一种药物被证实可以改善SIRS的结局。
TNF-α、IL-1受体拮抗剂、抗缓激肽、血小板活化因子受体拮抗剂等用于非感染性SIRS均未取得预期的效果。
细胞因子分泌异常可能是SIRS发生的关键机制，采用多模态的方法和血液吸附的策略以清除细胞因子是今后干预研究的方向。
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