急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气管理的34条最佳证据总结
俯卧位通气可促进患者背部肺泡复张，调节前胸壁灌注，改善通气血流比例，从而提高其氧合指数、改善治疗效果。
另外，虽然俯卧位通气操作较为简单，但操作不慎易引起压力性损伤、 心律失常等多种并发症，甚至导致患者死亡 。因此，整体风险的把控及操作细节的管理是ARDS患者俯卧位通气护理的重点。
目前，国内外研究聚焦于该方法治疗效果的验证，各研究多凭经验实施俯卧位通气，实施过程缺乏科学指导。因此， 本研究系统检索并汇总成人ARDS患者俯卧位通气管理的最佳证据，旨在为规范并推广俯卧位通气、 改善患者的治疗效果提供科学依据。
视频：急性呼吸窘迫综合征ARDS患者PEEP的选择（北京协和医院杜斌）
总结成人急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气管理的最佳证据， 为俯卧位通气护理实践提供参考。
基于PIPOST工具确定循证问题，检索国内外数据库及相关网站中关于成人急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气管理的临床决策、指南、证据总结、系统评价、推荐实践及专家共识，检索时限为建库至2022年2月10日，并对符合纳入标准的文献进行质量评价及证据提取。
共纳入13篇文献，其中临床决策1篇、指南7篇、专家共识2篇及系统评价3篇。从操作前评估、操作的实施、结束俯卧位通气的时机、并发症的预防及人员组织管理5个方面进行证据汇总， 形成34条最佳证据。
该研究汇总的最佳证据可为临床医护人员实施俯卧位通气提供参考，但在临床实践中还需结合具体情况，有针对性地选择、应用证据，从而提高俯卧位通气的安全性及治疗效果。
34条最佳证据
一、操作前评估
1.对于氧合指数<150 mmHg、吸入气氧浓度≥0.6且呼气末正压≥5 cmH 2 O的重度ARDS患者或ARDS引起难治性低氧血症的患者，应积极开展俯卧位通气。
2.对于严重血流动力学不稳定、颅内压增高、急性出血性疾病、颈椎或脊柱不稳定骨折、全身多处骨折或外伤、胸腹部大面积烧伤或有开放性伤口、近期气管手术、休克及妊娠患者，不推荐开展俯卧位通气。
3.在仰卧位通气无效、无禁忌证的情况下，建议在ARDS病程早期开展俯卧位通气。
4.操作前尽可能向患者和（或）其家属解释操作目的及方法，取得患者和（或）其家属的同意和配合。
二、操作的实施
5.建议制订ARDS患者俯卧位通气规范化操作流程，以指导俯卧位通气的实施。
6.机械通气患者进行俯卧位通气时需增加镇静深度，建议患者处于深度镇静状态。
7.建议在翻身前评估患者皮肤受压区域，并考虑俯卧后受压区域的支撑方法。
8.俯卧位通气前2 h停止肠内营养，并检查有无胃潴留，若有胃潴留则应回抽胃内容物，对于重度ARDS患者建议早期置入鼻空肠管。
9.翻身前确定气管导管和气管插管的位置，做好固定，并检查气道、口鼻腔内分泌物情况，必要时先清理口鼻腔及气道内的分泌物。
10.翻身前应保证输液管路通畅，建议将所有输液管路放置在床的同一侧。
11.翻身前需考虑俯卧位对胸腔引流管的影响，翻身时将胸腔引流管放置在患者的两腿间，并在医生的指导下确认是否可以暂时夹闭；对于其他管路（各种引流管、尿管），建议检查位置，合理固定，夹闭非紧急管路，并放置在床的同一侧。
12.翻身前整理各管路、线路的方向，应与身体纵轴方向一致，所有管路均需预留足够的长度以便翻身，可断开非必要的线路。
13.翻身前或翻身过程中将电极片移至肩/臀部，翻身后将电极片贴在患者的背部，尽量缩短断开心电监护的时长。
14.翻身前检查所有伤口、切口敷料情况，必要时先更换敷料。
15.可通过手动法（3人法、5人法及信封法）或自动翻身床进行俯卧位通气，其中信封法的安全系数最高。
16.建议根据仪器设备的连接情况及操作的方便性，决定患者是由左向右还是由右向左翻身。
17.翻身后听诊患者肺部，建议重新评估潮气量和每分钟通气量，调节呼吸机参数。
18.翻身后注意保持人工气道及血管通路的通畅，调整所有管路、线路的位置，并妥善固定，开放夹闭的管路。
19.俯卧位时应谨慎进行肠内喂养，喂养时取头高脚低位，加强肠内营养耐受性的评估，酌情使用促进胃动力的药物。
20.俯卧位时将患者头偏向一侧，建议头部垫减压枕，预留一定高度以保证人工气道通畅、方便实施吸痰等操作。
21.俯卧位时注意眼部护理，可使用眼药膏清洁、润滑眼部，并使用胶布或胶带保持眼睛闭合，以避免角膜损伤。
22.俯卧位时妥善安置患者体位，避免胸腹部持续受压，对于女性应让乳房处于舒适的位置，对于男性应避免生殖器受压。
23.俯卧位时妥善安置患者四肢的位置，确保舒适，避免压迫臂丛神经，并最大限度地保护患者关节的功能。
24.建议每2 h更换1次体位，可进行间歇性侧卧，即3/4右侧或左侧俯卧位。
25.建议俯卧位通气持续时长>12 h/d。
26.俯卧位通气期间，应加强俯卧位通气治疗效果的评估，包括影像学检查、氧合指数和二氧化碳分压的评估。
三、结束俯卧位通气的时机
27.上一次俯卧位通气结束后氧合改善，即氧合指数≥150 mmHg、吸入气氧浓度≤0.6或呼气末正压≤10 cmH2O，且持续至少4 h，说明通气有效，应结束俯卧位通气。
28.俯卧位通气后患者的病情未改善或恶化，出现恶性心律失常、严重血流动力学不稳定、心搏骤停及可疑气管导管移位等严重并发症时，应立即终止俯卧位通气。
四、并发症的预防
29.对于与俯卧位持续时长有关的并发症，如皮肤破裂、面部和眼部坠积性水肿及臂丛神经病变，可以通过频繁变换体位、用软物铺垫等方法进行预防。
30.通过规范、谨慎的操作及娴熟的团队合作可以避免非计划性拔管、气管导管移位或阻塞等严重并发症。
五、人员组织管理
31.建议选择经过培训、具有丰富临床操作经验的专业团队实施俯卧位通气。
32.鼓励开展多学科合作，实施前建议由责任护士牵头开展小组会议。
33.俯卧位通气专业团队至少包括1名有经验的医生、1名呼吸治疗师、1名护士、2名其他工作人员。
34.建议采用面对面或网络培训课程，结合操作视频、操作指引等对医护人员进行培训，并适时开展模拟练习，以提高操作水平。
建议在临床实践中，结合患者的特征和各医院的实际情况，有针对性地选择并应用证据。
另外，对于规范化操作流程的建立、喂养不耐受的评估及预防、人员培训方案等证据多来源于专家建议， 缺乏高质量的随机对照试验验证，未来可深入研究，从而提高俯卧位通气的安全性及治疗效果。
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