CT介入引导操作规范（2022）

指南共识专辑离床医学 2023-11-22

收录于合集

CT介入引导操作规范（2022）

前言:

CT 导引已经成为介入诊疗的重要手段之一。CT 图像视野大、分辨率高，不受气体和骨骼及体内金属植入物的影响，有利于进行精确的经皮穿刺诊疗; CT 扫描原始数据方便储存和传送，易于进行图像重建、导航引导和治疗计划的设定。其缺点是非实时引导，具有射线辐射。为保障 CT 介入技术操作医疗质量和安全，规范 CT 介入引导操作技术，为医疗机构开展 CT 介入引导技术提供依据，中国医药教育协会介入微创专业委员会、中国医师协会介入分会组织专家讨论制定本规范，供临床参考应用。

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第一部分

CT 机及辅助导航设备

一、CT 机

为 CT 引导介入技术的最主要设备，目前用于 CT 介入引导的主流设备为多层面螺旋 CT。国内医院目前应用的 CT 机，无论从扫描范围、扫描速度、成像速度和图像后处理等诸方面均能满足作为引导设备的条件，以此作为引导设备开展 CT 介入引导技术。推荐使用低剂量 CT 扫描: 降低扫描条件与引导准确率和并发症没有关系，其主要决定因素是术者的操作技巧和熟练程度、患者的病情和配合程度、术前准备的充分程度，而不是 CT 机的影响。推荐降低扫描条件，如 mA 和 kV，以降低辐射剂量。

二、CT 透视引导

多数多层面螺旋 CT 具备透视功能，在呼吸动度大的脏器和部位可以采取低剂量 CT 透视引导，缺点是医师在术中受到射线辐射。

三、CT 机的后处理功能

可以快速实现实时多层面和三维重建，充分利用 CT 图像的重建功能，进行介入操作的导向，具有一定意义，可以指导术者。

四、导航设备与定位器械

在 CT 介入引导手术过程中，CT 检查床同时作为介入治疗床使用，介入操作与 CT 扫描交替进行，每次扫描完成后检查床由扫描架内退出，参照扫描的图像进行介入诊疗，穿刺过程中根据前面扫描图像病灶的位置和深度估计穿刺针的角度和方位进行穿刺，有一定盲目性。为了更为客观准确的实施穿刺，利用必要的导航设备和器械是必要的。目前常用的导航设备有红外导航、电磁导航和计算机定位导航。常用的定位器械有可调角度模板、共面模板、非共面模板( 3D 打印模板) 等等，可以根据情况选择。

第二部分

CT 扫描

一、术前 CT 扫描

术前CT扫描规范要求主要是指要有符合计划要求的CT图像。

1、为明确靶区位置和病变细节，通常需要进行增强扫描。

2、增强扫描常规要进行三期扫描( 动脉期、静脉期、平衡期) ，以清晰显示动静脉血管和病灶; 必要时进行延时扫描，以更进一步了解病灶的血供情况。

3、扫描方式: 螺旋容积扫描。

4、图像生成: 层厚 5 mm，层间距 5 mm; 需要重建或者观察细节时则在原始扫描数据的基础上进行薄层图像重建。

5、CT 设备: 一般多层面螺旋 CT 即可，孔径大具备透视者更佳。

二、术中 CT 引导与监测

术中CT 引导要求 CT 成像区域和范围涵盖病灶及全部介入器械，术中监测需要成像区域包含介入实施的脏器，以便于了解病灶变化和可能发生的并发症情况。

1、为穿刺安全的需要，术中通常要反复对照术前增强扫描图像或者 MＲI、超声检查资料，有条件可以利用融合图像，以确定血管等重要结构。

2、首先进行常规全脏器扫描显示病灶的位置及比邻关系，设计穿刺层面位置、层面数、进针路线、进针角度、进针深度等。

3、扫描条件: kV: 100、120，mA: 60、80、100，提倡用低 kV 和低 mA 以减少辐射。成像层厚 5 mm，层间距 5 mm。

4、扫描方式: 提倡小螺距螺旋扫描，而不用螺距超过1.0的螺旋扫描( 不利于观察针尖) ，连续扫描。

5、手术过程中通过 CT 图像随时监视并发症 ( 如出血、气胸、血胸、肿瘤破裂等) 。

6、对于呼吸运动大的胸腹交界部，在穿刺或者扫描过程中要训练患者保持同一呼吸时相，或采用呼吸门控技术。

三、术后 CT 扫描

术后 CT 扫描要求显示全部病灶和载瘤脏器的 CT 图像，以详细观察介入手术的效果及可能发生并发症的情况，以便于及时处理并发症。

1、反复对照术前增强扫描图像或者 MＲI、超声检查资料。

2、扫描范围: 观察到靶器官每个病变层面。

3、扫描条件: 提倡用低 kV 和低 mA 以减少辐射，成像层厚 5 mm，层间距 5 mm。

4、扫描方式: 提倡小螺距的螺旋扫描，而不用螺距超过1.0的螺旋扫描( 不利于观察留置器械和药物) ，连续扫描。

5、介入治疗术后通过 CT 图像继续观察有无并发症或者并发症的演变( 如出血、气胸、气栓、血胸、肿瘤破裂等) 。

6、术后和术前计划对比，以评价治疗并发现有无“不彻底”。必要时要即刻采取措施进行补救。

四、复查 CT 扫描

复查 CT 扫描的要求是指要有符合与术前、术中对比的 CT 图像。

1、一般平扫即可，当肿瘤边界不明显或者需要观察肿瘤血供时要进行增强扫描。

2、增强扫描常规要进行三期扫描( 动脉期、静脉期、平衡期) 。肿瘤的血供状况直接反映治疗疗效，显示肿瘤的血供状况非常重要，必要时延迟扫描。

3、扫描条件: 采取不影响图像质量的扫描参数，成像层厚≤5 mm，层间距≤5 mm。

4、扫描方式: 以螺旋扫描为主，便于图像后处理。

5、对比资料要达到能够显示: 病灶大小和形态变化、病灶密度的变化，增强扫描则显示病灶血供的变化。

五、CT 引导扫描的其他技术规范

1、扫描条件以能达到组织穿透的最低 kV 为宜，以能清晰显示病灶的最低 mA 为宜。

2、必要时倾斜 CT 机龙门架，尽量使扫描层面与穿刺针平行。

3、穿刺针尖的确定: 针尖位置的确定是 CT 引导下介入治疗的核心要求，只有准确地确定了针尖位置，才能明确针与靶点( 靶区) 的空间关系。扫描条件要求间隔和层厚适当，一般间隔 5 ～10 mm，层厚 3 ～ 7 mm 即可，间隔过大容易“漏掉”针尖，层厚过大容易产生假象。

当针的总体方向与扫描平面一致时容易确定针尖。如果针的总体走行方向与扫描平面成一定的夹角时，每个扫描平面均可见到针的影子，只有一层显示的是针尖，此时应注意: 非针尖在 CT 图像上显示为圆滑、远端低密度伪影无或较轻，针尖在CT 图像上显示为非常锐利、远端有低密度伪影。

扫描观察针尖位置时的技巧:

1) 尽量让针的方向与扫描平面平行，因此可适当倾斜扫描机架;

2) 行 1 次憋气的连续区域扫描，尽管这样会增加扫描层数和病人的受照射量，但是可以避免因呼吸不均匀而导致显示针尖困难，从而缩短手术时间;

3) 扫描方式的选择非常重要，选用较小的层厚有利于显示针尖的准确位置，但不利于提高针尖的显示率; 相反，选用较大的层厚有利于提高针尖的显示率，但由于容积效应的影响，不利于显示针尖的准确位置。层厚和间隔均为 5 ～ 7 mm 的连续扫描即可满足要求;

4) 提倡普通横断扫描，不用区域容积扫描，因为区域容积扫描，可能造成针尖在数个连续层面上显示，反而不利于判断针尖的准确位置，而必须借助于图像重建才能显示针尖，从而增加耗时，延长手术时间。

4、进针要求:

多数情况下采取分步进针，是以 CT 做引导手段的基本和必要方法，其核心内容是边进针、边扫描、穿刺针分步达到靶点。分步进针的优势是准确，从而安全，误差达到毫米级，可有效地避开大血管、神经走行区、阻挡骨骼等，可提高成功率、有效避免并发症。分步进针的步骤是以 CT 图像为标准，确定床的位置，在显示器上模拟进针路线、方向、深度、角度，尤其是到达危险部位的距离等，同时记录相应参数，按照这些参数进行穿刺，当穿刺针到达危险部位的距离时，停止进针，并进行扫描确认，确认无误后再测量针尖到靶点的距离，再次进针，直达靶点。

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