患者男，54岁，农民。
患者20余年前诊断为肺结核，予抗结核治疗1年后停药。
入院前：
入院前8个月余患者无明确诱因出现发热，以午后发热为主，伴夜间盗汗，体温最高40.0℃，伴全身关节酸痛、淋巴结肿大。
外院CT检查提示双肺感染性病变，考虑结核；颈部淋巴结穿刺活检示慢性肉芽肿性炎，伴干酪样坏死。
当地医院诊断考虑肺结核，给予抗结核治疗半个月后体温正常。
入院前7个月，患者体温再次升高，出现腰痛，右侧髋部活动障碍，右下肢胫骨侧皮肤疱疹，给予对症治疗后症状缓解。入院前6个月，患者再次发热，体温最高40.0℃，给予抗感染治疗半个月后体温正常。入院前3个月，患者再次发热，并发现左侧腰大肌脓肿，经脓肿穿刺液二代测序提示马尔尼菲篮状菌，考虑 “播散性马尔尼菲篮状菌病”，遂停用抗结核药物，先后予以两性霉素B、伊曲康唑治疗2个月，症状好转，停药。停药后患者再次出现发热，于2020年4月入住我院。
☛贫血(血红蛋白最低为57 g/L)、心功能不全(尿钠素1 590 ng/L)，肝功能受损、肾功能受损、电解质紊乱、低蛋白血症(17.1 g/L)。☛多次PPD试验、结核分枝杆菌γ-干扰素释放试验(TB-IGRA)、结核抗体、抗酸染色、隐球菌荚膜抗原、HIV抗体检查均为阴性。☛真菌G试验阳性(129.61 ng/L)，半乳甘露聚糖抗原(GM)试验阴性，CD3、CD4、CD8细胞绝对计数分别为1 684 /μL、445 /μL、993/μL。入院时，胸部CT检查提示肺内多发浸润性病灶、局限性肺实变、磨玻璃密度影、肺门及纵膈淋巴结增多、胸腔积液等；腹部CT扫描提示左侧腰大肌显示不清，腰大肌区域可见囊状密度影，左肾受推移向前移位，部分椎体骨质破坏。
图1B
MRI检查提示左侧腰大肌信号增高、肿胀、轮廓模糊不清，见图2A、图2B。全身骨扫描提示颅骨、右侧髋关节高代谢灶，其中右侧髋关节及L2椎体可见骨质破坏。髋关节CT图像见右侧股骨头骨质破坏，股骨可见点、片状密度减低灶，右侧髋关节周围软组织肿胀。
入院后诊断为播散性马尔尼菲篮状菌病(肺、腰椎、左侧腰大肌、右侧髋关节、右侧股骨)。治疗方案为两性霉素B 静脉滴注40 mg 每日1次，伏立康唑片口服250 mg 每12小时1次，同时行腰大肌脓肿引流。治疗6周后患者肺部病灶吸收减少，炎症减轻，胸腔积液逐渐减少，腹部CT及腰椎MRI检查提示腰大肌脓肿较前明显吸收(图3A、图3B、图4A、图4B)。
入院2个月后患者再次出现寒战、高热，体温40.0℃，伴恶心、呕吐，左侧内踝肿胀疼痛。复查白细胞计数、中性粒细胞占比、降钙素原均升高。左侧踝关节MRI检查提示左胫腓骨下端及距骨见不规则长T1、长T2信号，内踝区明显，内踝部分皮质不连续，邻近软组织肿胀，左侧踝关节少许积液。血培养及左侧内踝脓液培养均提示鼠伤寒沙门菌，两标本的药敏试验高度一致(表1)。表1 血培养及脓液培养分离出1株鼠伤寒沙门菌的药敏试验结果
患者左侧内踝MRI检查提示内踝部分皮质不连续，考虑局部除鼠伤寒沙门菌相关败血症及软组织感染外还存在局部骨组织的侵袭。先后给予亚胺培南-西司他丁、头孢曲松抗感染治疗，患者体温逐渐正常，左侧内踝肿胀疼痛好转，出院。马尔尼菲青霉菌感染中枢神经系统的诊疗研究进展
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本文就四川大学华西医院近期收治的1例非HIV感染的马尔尼菲篮状菌病合并鼠伤寒沙门菌感染患者报告。
马尔尼菲篮状菌病的临床表现缺乏特异性，播散型病例可合并多器官功能损伤，常表现为反复发热、贫血、淋巴结肿大、皮肤丘疹、脓肿等，同时还可累及肝、脾等器官。患者HIV阴性，有肺结核病史，肺部影像学检查及淋巴结活检结果与结核病变相似，故易造成误诊、漏诊。有研究显示，HIV阴性的马尔尼菲篮状菌病患者死亡率甚至高于HIV阳性者，这可能与HIV阴性患者临床表现复杂，容易误诊、漏诊有关。对于患者有长期反复发热、贫血、肺部感染症状、抗生素疗效欠佳等无法解释的多系统损害、多发化脓性包块，有少数民族地区生活史，生活环境周边土壤气候湿润，应及时采集痰液、血液、脓液、骨髓标本等进行相关病原学检查，无论患者是否为免疫功能受损者均应警惕马尔尼菲篮状菌感染可能。病原体培养是诊断马尔尼菲篮状菌感染的金标准，但培养周期长、阳性率低。随着分子生物学的迅猛发展，二代基因测序在感染性疾病的诊断中得到广泛研究，其具有灵敏度高、特异性强、操作简单以及检测时间短等特点，是今后早期诊断研究的发展趋势。早期怀疑真菌感染并尽早行二代基因测序，对于马尔尼菲篮状菌病的早期诊治、预后和降低病死率、控制医疗费用等均具有重要意义。马尔尼菲篮状菌病可出现全身播散性感染，病死率约29.4%，因此临床治疗至关重要。《热病：桑德福抗微生物治疗指南》中HIV感染者的马尔尼菲篮状菌感染均推荐两性霉素 B为治疗首选药物。目前，马尔尼菲篮状菌感染的治疗经验主要来源于HIV感染者，对于中度至重度马尔尼菲篮状菌病患者治疗主要采用两性霉素B 2周诱导治疗和伊曲康唑10周巩固治疗，当CD4细胞计数极低时还需要更长时间的维持治疗，直至CD4细胞计数大于100/μL至少6个月；不能耐受两性霉素B的患者，伏立康唑可作为替代治疗方案。临床研究显示伏立康唑具有较好的近期及远期临床疗效和安全性，两药联合应用效果最佳。本例患者的CD4细胞计数为445/μL(参考值471～1 220/μL)，表明其细胞免疫功能基本正常。考虑到患者入住我院前已行两性霉素B及伊曲康唑治疗2个月后病情加重，有多器官系统受累，因此我们采用两性霉素B联合伏立康唑口服治疗6周，再用伏立康唑维持治疗2个月，此次抗真菌治疗总疗程为3个半月。本例患者在抗马尔尼菲篮状菌治疗后期出现发热、恶心、呕吐，左侧内踝关节脓肿，血培养及内踝处脓液培养均提示鼠伤寒沙门菌感染，患者发病前1周曾多次在医院外进食，可能经污染食物感染此细菌。鼠伤寒沙门菌感染多呈散发，也可暴发流行，主要发生于公共食堂、宴席等场所。因此，加强饮食安全宣教及住院患者管理十分重要。本例患者临床表现为肠道症状、鼠伤寒沙门菌败血症及局部脓肿。出现肠外其他脏器播散是鼠伤寒沙门菌感染的特征之一，有研究表明这与表达CD18的吞噬细胞有关。鼠伤寒沙门菌感染主要见于0～1岁婴幼儿，在儿童沙门菌感染治疗中第三代头孢菌素为首选药物，其中部分地区头孢他啶及头孢曲松耐药率有上升，厄他培南及亚胺培南的耐药率仍较低。《热病：德福抗微生物治疗指南》推荐为“亚洲获得的伤寒沙门菌血症不建议经验性使用氟喹诺酮类药物，建议使用头孢曲松或阿奇霉素，疗程7～14 d”。本例患者在血培养及脓液培养结果获悉前选择碳青霉烯类抗生素治疗5 d，患者体温很快控制，随后根据药敏结果调整为头孢曲松治疗9 d，内踝肿胀逐渐减退，2次复查血培养均为阴性，最终患者感染控制，好转出院。出院后电话随访3个月，患者发热、咳嗽症状及腰大肌脓肿均未复发，左足内踝感染病灶逐渐好转消退。原病例来源：中国感染与化疗杂志,2022,02:201-204.
原作者：代迎欢,卢家桀.
编辑整理：离床医学 啰嗦
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