手卫生有什么新进展吗？（译文）
手卫生有什么新进展吗？
重症医学重症行者翻译组 刘岗 译
综述目的
医疗相关的感染（Healthcare-associated infections，HAIs）挑战着世界各地的医疗系统。由于医护人员的手被认为是病原体传播的主要媒介，故有效的手卫生是预防HAIs的最重要的一个方式。本文力求突出手卫生方面的新发现和新进展。
最近的发现
目前手卫生的依从性平均为38%。通过全国性的、系统的、严格的教育和监督计划，可以在随后的HAIs下降的情况下持续提高依从性。具有个性化提醒功能的定期自运行的手卫生监测系统可以提高依从性。含乙醇的干性洗手液（Alcohol-based hand-rub，ABHR）揉搓方案仍然是手卫生的金标准，但在手消液的质地和成分上进行了修改，以更好地满足医护人员的喜好。针对手部揉搓的时间和技术，已经提出了对手卫生操作流程的修改。将揉搓时间从30秒减少到15秒，并将技术简化为3步而不再是6步，在微生物学效果和更高的依从性方面产生了令人鼓舞的结果。
总结
实现和促进依从性是当今手卫生研究的重点。更好的监测和系统化教育、改进ABHR配方和简化手卫生流程正为更好地实现和促进依从性铺平道路。
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前言
由于HAIs很难治疗，而且这些感染越来越多地由抗药性病原体引起，故HAIs给患者和医疗系统带来了负担。其增加了发病率、死亡率、住院时间和费用。HAIS多发生在患有多种疾病、免疫功能低下、老年或儿科患者上。据估计，发展中国家每10名患者和发达国家每14名患者中就有一名HAI患者。
医护人员的手是产生HAIs的病原体传播的主要媒介，因此有效的手卫生是目前预防HAIs的最重要的一个方法。用ABHR行手卫生是手卫生的金标准，因为它具有成本效益、不依赖水或供水设备，并且在减少微生物负荷方面已证明是有效的。
自2009年世界卫生组织（WHO）的手卫生指南发布以来，世界各地的许多医疗机构都实施了自己的手卫生项目。在这一实施过程中，主要发现了“如何实现和保持高依从性”等几个问题。针对这些问题，已逐步进行研究，并将重点放在如何改善培训和教育、分析依从性、制定克服依从性低、提高ABHR的可用性以及简化手卫生方法的有效性和安全性的策略等方面。
依从性
国际上，依从手卫生指南的比例5%～89%，平均38%。手卫生用品供应有限、放置不当/不方便、工作负荷过大、压力大、使用手卫生用品后皮肤反应、对HAIs风险认知不足、不习惯洗手和健忘都与低依从性有关，而社会对个人的影响、个人对手卫生的态度和榜样的力量能促进手卫生习惯的养成。手卫生很少被认为是一项公共责任，医护人员否认手卫生是“对病人的义务”，但承认手卫生是“对自己的义务”。这种看法可能直接影响了执行手卫生的频率。最近，对重症监护病房一个大样本数据采集的分析显示：与在执行危急任务之前相比，手卫生更有可能在执行污染任务之后进行，这表明执行手卫生最强烈的提示是“厌恶”。在不同场景和国家中进行的各种其他研究显示：执行手卫生的强大动力只是为了自我防护，还有错误的防护观（比如，戴手套就可以执行好手卫生），都是执行手卫生的不利因素（impairer）。此外，手卫生用品的类型和数量、揉搓技术和手卫生产品使用方法的一致性都会影响依从性。表1总结了影响有效手卫生的最常见原因。
教育和监督
多年来，为提高手卫生依从性而进行的调查从新的教学方法到监测策略不一而足。似乎只有多措施联合使用才能取得可持续的结果。
澳大利亚国家手卫生倡议（National Hand Hygiene Initiative，NHHI）为有效的开展手卫生教学提供了依据，这项标准化的全国性手卫生计划于2008年实施。基本原则是发起一场可持续的文化变革。今天，NHHI要求澳大利亚的所有提供急诊服务的医疗机构都要有标准化的手卫生计划才能获得认证。NHHI通过在线学习工具和现场课程来促进ABHR即时的发放、积极的手卫生宣传、以及每年在三个审核期内手卫生依从性的国家监测。一些机构要求所有工作人员在受雇的每年完成在线学习计划。这些措施使医疗卫生组织能够跟踪其进度、提供反馈并计划其干预措施。
2009年至2017年，手卫生总的依从性从63.6%提高到84.3%，带来澳大利亚132家大型公立医院HAIS的减少：依从性每增加10%，医院获得性金黄色葡萄球菌菌血症的发病率就下降15%。虽然效果的大小可能被高估了，因为医护人员在监督员到场的情况下可能会表现得更好（霍桑效应），但这项研究第一次证明手卫生依从性的提高在全国范围内降低了HAIs。澳大利亚的NHHI主要依赖于几个不同机构的现场员工来保持对手卫生的宣教。这些做法开创了研究电子手卫生依从性监测和行为纠正工具的先河，实现了改善手卫生依从性的承诺。
加拿大的一项研究调查了电子监测系统（electronic monitoring system，EMS）间断监测对医护人员行为的影响。在所有的肥皂、ABHR瓶以及病房内外天花板都安装电子装置，用以收集手卫生执行信息，然后利用智能接收器（注：smart badge—因为是智能芯片，外观小巧，做得和一枚徽章差不多大小，所以直接用smart badge表示）从电子装置收集手卫生活动的信号。如果错过了需要执行手卫生的情况（opportunities），智能接收器会产生实时提示（听不见的振动）提醒他/她进行手卫生。一项采用了与本研究相同方法的前期研究结果显示：如果使用相同的EMS行持续监测，手卫生执行率（智能接收器接收的数据）随着手卫生的依从性下降而大幅下降。而这项研究则调查EMS间断监测的影响，研究持续1年，这项研究假定监测的效果持续存在，手卫生执行保持稳定。为了监控无EMS情况下的依从性率，在工作人员不知情的情况下所有肥皂和ABHR瓶上都安装了简易计数器。总体而言，EMS监测期间的依从性为67%，但随着每次监测期间的延长依从性均有所下降。通过ABHR瓶上计数结果显示：在EMS监测期间手卫生依从性显着增加，但在监测阶段之后也大幅减少。病房外ABHR瓶上的计数器上收集的计数变异性最大，在监测间期计数器被激活频率更少。
这些发现支持将监测作为更高依从性的驱动因素。EMS有可能取代常规监督，因为它们更可靠地收集数据，并节省资源和人力。此外，间歇性使用监测的策略在维持工作人员对该系统的参与和长期手卫生依从方面是有效的。然而，在非监测期的依从性下降和对EMS可能产生的抵触情绪的问题仍然存在（注：当人一直处于监视下，早期执行力升高，时间一长执行力就下降，会产生抵触情绪；如果监测一段时间，把监测撤了，抵触情绪消失了，自主执行力又会上去一些，这都是心理学作用的反映），可能可以通过引入“暂停期”（移除EMS）来减少这些问题，当ABHR瓶上计数器上收集的数字降至预设水平以下时重新引入EMS。
将EMS与间歇性使用监测这两种方法结合起来似乎很有希望，因为有明显现场人员的依从性监控，可提供更可靠的数据。此外，还有通过个性化提醒方案来改变个人行为的机会。然而，这两种方法都需要大量的资源和稳固的基础设施。
简化手卫生技术
世卫组织推荐的6步洗手法的正确执行和所需要的时间在日常临床实践中可能被认为过于琐碎和麻烦，可能影响依从性。故在执行手部卫生动作时，很少遵循6步法。
从6步法到3步法还是无步骤--降级是否可行？
世卫组织推荐的6步洗手法是为了确保ABHR完全涂抹双手，但没有解决不同区域的不同细菌污染负荷和使用习惯问题。此外，6步法是否最有效还没有确切证据。在标准化的实验环境中，展示出仅3步的简化的手卫生法在微生物学效果方面与标准的6步洗手法相比毫不逊色。简化的流程包括根据自己的判断揉搓双手，在另一只手的手掌中摩擦指尖，也就是污染最严重的区域，最后摩擦两个拇指，这一过程将使用3毫升ABHR进行30秒。整群随机对照试验与常规标准方法相比，检验了这种3步法对手卫生依从性、对手卫生步骤的依从性以及对减少细菌数量的影响。3步法病房的总依从率为75.9%，6步法病房的总遵从率为65.0%。3步法对所有指定步骤的依从率为51.7%，高于6步法的12.7%。微生物测试证实了细菌数量减少方面3步法不劣于6步法。虽然简化的手卫生技术的第一步提出了一个顺序，这可能取决于个人的理解，但它有可能通过其简易和便捷来增加手的高触摸区域的总体依从性和清洁覆盖率。
某些研究人员追求对手卫生技术进行更彻底的变革，提出了一种“无步骤模式”，主张在接受强化教育后采取自觉使用ABHR的方法行手卫生。一项针对医学本科生的研究得到了有希望的实验结果：在4-12周后，自觉的学生使用ABHR行手卫生的清洁覆盖度比对照组要好得多。这项研究的局限性在于：在考试情况下做了最后一次比较测试，也不能保证自觉使用ABHR的学生在临床培训中就没有学过六步洗手法。
减少或修改世卫组织6步洗手法的概念正在出现并充满希望。
30秒—已经是最短时间了？无法再改进了吗？
标准手卫生建议使用ABHR 30秒，这已证明可以清除医护人员手上的大多数病原体，并允许完全干燥。然而，在日常临床实践中，手卫生很少超过30秒，这可能会阻碍人们进行手卫生。因此，减少揉搓时间有可能增加手卫生的频率和依从性。实验室研究显示ABHR应用15s与标准的30s相比具有非劣性。此外，在学习过标准手卫生程序的志愿者中，15秒和30秒之间的手部湿润似乎是相当的。在临床实践中，15s揉搓组的依从性和ABHR使用率均高于30s揉搓组，而揉搓后的手部细菌负荷两组相当，支持在临床实践中使用15s的较短时间。
尽管这些结果充满了希望，但还需要进一步研究这些发现在其他临床实践中是否同样有效，以及使用不同的ABHR、较短的应用时间对手的病毒污染的影响。
ABHR的有效性
ABHR揉搓方案被认为是手卫生的黄金标准，因为它有许多优点，主要是快速、可靠和对皮肤无刺激。ABHR含有60-85%的乙醇和添加的湿润剂（humectants）、润肤剂或保湿剂（moisturizers）。将杀病毒作用更强的乙醇与杀细菌作用更强的丙醇和/或加用洗必泰联合使用似乎可以提高整体疗效。然而，ABHR对原生动物卵囊、某些无包膜病毒（即诺如病毒）和细菌孢子的效果有限。
一项研究指出：2010年后收集的一些屎肠球菌菌株对含乙醇的液体的耐受性增加，表明有可能对较高浓度的乙醇产生耐受性。然而，必须指出的是：研究中使用的乙醇浓度远远低于商业配方中使用的浓度，即为23%而不是60%-85%。当用批准的配方进行测试时，对乙醇产生耐受性的结果就不再检测到。因此，对这些结果的解读必须谨慎。然而，这确实说明了合适的ABHR配方的重要性。
各种形式的ABHR（即凝胶、泡沫型、水溶液、湿巾）在接受度、耐受性和有效性方面可能有所不同。清洁剂或含已醇湿巾不应该用于手部卫生，因为它们往往比其他形式的ABHR效果差。一些证据表明，泡沫型和凝胶可能比溶液效果稍好。
苯扎氯铵可能是一种不含乙醇的ABHR替代品，主要由以水为主的泡沫组成。突出优点是不可燃性、对表面无害，即使在意外摄入的情况下其毒性也相对较低。然而，还需要研究来证实这些优势。目前可用的其他物质具有妨碍手卫生（即毒性）或依从性（即引起皮肤反应）的特性。
获得ABHR—这是一个关键的前提条件
在低收入国家或在流行病期间实施更为安全的护理和手卫生特别困难。建立可持续的ABHR生产对于遏制2014-2016年利比里亚、塞拉利昂和几内亚的埃博拉疫情至关重要。然而，获得ABHR主要成份（特别是生物乙醇）的机会有限、运输中断、人道主义捐赠与当地生产ABHR发生冲突（注：人道主义援助通常是短时的，对于本地ABHR相关产业的生产者来说即使短时的需求降低也可能造成经济损失，尤其是对于生物乙醇这类发酵产物，维持生产线的稳定非常重要，每次停产后再次重启一条生产线都需要相当高的成本）都阻碍了生产，而医护人员只能缓慢地适应手卫生措施的改变。国家当局和非政府组织对当地ABHR生产和使用的仔细规划、协调和支持是关键。然而，当地ABHR生产能力的建设，即使在紧急和低收入情况下，最终也是可行的。不过它高度要求因地制宜，可持续建设仍然是一个重要问题。
长期护理机构的手部卫生状况
多重耐药性的增加使医院外适当的手卫生变得更紧迫。德国的一项对六家护理院的护士和护士长进行的调查和半结构化访谈的研究，评估其手卫生行为。这些研究探讨了潜在阻碍有效手卫生的组织、社会和教学因素。在这些护理院让住院患者有“宾至如归”的感觉是重中之重，导致ABHR没有被放置在关键的床旁，这造成在需要时ABHR无法获得。此外，对意外摄入ABHR的担忧超过了对传播“看不见的”病原体的担忧也是原因之一。护士长补充说，对手卫生依从性进行充分的监督通常是不可行的，因为大多数护理都是在封闭的房间里进行的。护理长低估了榜样人物的带头作用，因为大多数护士都会根据上级的行为来调整自己的行为。这项研究指出了改善护理院和长期护理机构手卫生的目标，强调了榜样和组织政策的重要性。
外科消毒-从用力揉搓（scrub）到揉搓（rub）
外科手消毒传统上用抗菌揉搓溶液用力揉搓（scrub）。然而，ABHR在临床常规中对手卫生的益处表明，在手术前的准备工作中，揉搓（rub）可以取代用力揉搓（scrub）。在减少细菌负荷方面的效果表明，ABHRs与传统的传统的外科洗手消毒液相比毫不逊色，甚至更优越。通过在ABHR配方中添加洗必泰可以增强这种效果。此外，与传统的用力揉搓（scrub）相比，ABHR揉搓（rub）与手术部位感染的增加无关。ABHR用作外科手消液的好处是不依赖水，在长时间手术期间易于再次揉搓（re-rubbing），并减少刺激性皮肤反应。现在越来越多的证据支持常规使用ABHR作外科手消液。巴西的一项试验表明，用ABHR揉搓（rubbing）可以提高手卫生质量，减少所需的准备时间，同时外科感染率不变。基于所有这些证据，外科手部准备很可能在不久的将来从用力揉搓（scrubbing）转变为揉搓（rubbing）。
结论
手卫生是预防HAIs和控制疫情的最重要措施。依从性是关键，可通过教育和监督加以改进。电子设备可以促进和个性化实施这些措施。简化的手卫生流程可能会提高手部卫生的依从性和有效性，并可能在不久的将来取代目前的世卫组织标准。