免疫功能抑制患者的血行性感染:临床处理有何不同?
免疫功能抑制患者的血行性感染:
临床处理有何不同?
来源：杜斌.免疫功能抑制患者的血行性感染:临床处理有何不同?[J].中华重症医学电子杂志,2016,2(03):171-174.
杜斌：中国医学科学院北京协和医院内科重症医学科
过去十数年间，尽管免疫功能抑制患者的基础疾病治疗取得诸多进展，临床预后得以显著改善，但重症感染仍然是此类患者最重要的并发症，也是导致死亡的主要原因之一 。
尽管流行病学资料有所不同，但下呼吸道感染与血行性感染（bloodstream infection，BSI）始终是免疫功能抑制患者最为常见的感染。
由于患者的免疫功能处于抑制状态，因此，重症感染的病原学、临床表现、诊断和治疗策略较免疫功能正常患者可能有所不同。
然而，有关免疫功能抑制患者重症感染的系统研究（尤其是与免疫功能正常患者的比较性研究）极为有限，因此，很多诊治策略均借鉴了免疫功能正常患者的经验。
本文对于免疫功能抑制患者 BSI的流行病学、临床表现及诊治特点进行总结。
一、免疫功能抑制患者BSI的流行病学
针对不同患者人群的研究对于免疫功能抑制的定义有所不同，至今尚缺乏统一标准。
其中，欧洲癌症研究和治疗组织侵袭性真菌感染协作组（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）和美国国立变态反应与感染病研究院真菌病研究组（Mycoses Study Group，MSG）的定义应用最为广泛（表 1）。
免疫功能抑制患者发生全身性感染的风险显著增高。
Williams等对1999年美国6个州超过67万住院患者的病历资料进行总结发现，肿瘤患者全身性感染的罹患率（16.4% vs 4.2%，P＜0.001）及病死率（37.8% vs 24.9%，P＜ 0.001）均显著高于非肿瘤患者。
约有80%的血液系统肿瘤患者以及10%~50%的实体肿瘤患者在发生中性粒细胞缺乏期间出现发热，其罹患率受到包括基础疾病等多种因素的影响，且多见于首次化疗后。
在中性粒细胞发热患者中，10%~25%由 BSI引起，而在造血干细胞移植患者更可高达60%。
另外，多种细菌引起的BSI可能被临床医生及研究人员严重低估，约占所有BSI的8%~32%。
二、免疫功能抑制患者BSI的危险因素
对于免疫功能抑制患者，BSI 的发生受到多种危险因素的影响，如黏膜炎、留置中心静脉导管、胃肠道细菌定植、长期住院、急性髓系白血病以及既往抗生素治疗等。
前已述及，在20世纪90年代，革兰阳性球菌是免疫功能抑制患者BSI的主要致病菌。
Cordonnier 等根据前瞻队列研究结果，建立了由四项指标（大剂量阿糖胞苷，质子泵抑制剂，口服粘菌素E而非糖肽类药物，以及发热时出现寒战）组成的革兰阳性菌风险指数，可以较为准确地评估免疫功能抑制患者发生革兰阳性球菌菌血症的风险。
除预测致病微生物的统计模型外，研究者还试图根据粒细胞缺乏伴发热患者起病初期的临床表现预测其出现复杂感染的概率，其中之一即肿瘤支持治疗多国联盟（multinational association for supportive care in cancer，MASCC）风险指数评分（表 2），用于帮助临床医生判断患者是否需要入院接受治疗，其阳性预期值高达 83%~98%。
尽管多项指南强烈推荐使用MASCC评分，但这一评分并不适用于危重病患者的病情评估，且不能替代临床判断。
三、免疫功能抑制患者BSI的诊断
针对这一难题，很多专家认为监测生物标志物［如降钙素原（procalcitonin，PCT）］可能有助于免疫功能抑制患者的鉴别诊断。
Meta分析表明，对于免疫功能正常患者，PCT鉴别感染与非感染的敏感度和特异度分别为 0.77 和0.79；对于粒细胞缺乏伴发热患者，PCT有助于鉴别 BSI与癌性发热，其诊断BSI的敏感度和特异度则分别为0.33~0.93和0.45~0.92。
近年来，核酸检测在临床应用日益普遍。
针对多种病原微生物设计的实时PCR检查在免疫功能抑制患者诊断BSI的准确性虽然不如免疫功能正常患者，但核酸检测方法也具备多项优点，例如可同时对多种病原微生物（包括细菌、真菌、病毒、寄生虫等）进行检测，通过检测耐药基因推测药敏结果，可用于包括BSI、肺炎及无菌部位感染等多种感染的诊断，以及显著缩短微生物检查回报时间等 。上述优点使得核酸检测可能成为未来很有前景的病原学诊断方法。
四、免疫功能抑制患者BSI的治疗
对于免疫功能抑制患者，（联合）使用广谱抗生素进行经验性治疗，3d后根据临床反应及细菌学检查结果改为针对性治疗，这一降阶梯治疗业已成为当前最为主流的抗生素治疗策略。
降阶梯治疗策略旨在通过使用广谱抗生素提高初始经验性抗生素治疗的准确性，降低病死率，同时适时改用窄谱抗生素减少抗生素耐药，但可能因不必要的使用广谱抗生素增加不良反应、医疗费用及抗生素选择压力。
五、免疫功能抑制患者BSI诊治的其他问题
前已述及，所谓免疫功能抑制其实包括了临床情况不同的患者（表 1）。
这些患者发生免疫功能抑制的机制不尽相同，感染的临床特点及诊治策略理应有所不同。例如粒细胞缺乏伴发热患者容易罹患曲霉菌感染，而T淋巴细胞缺乏患者更多发生卡氏肺孢子虫肺炎及巨细胞病毒肺炎。
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