北京神经外科DRGs常见病组分析（附四类医保DRGs方案）

费卡华瑞营养药事网 2023-03-01

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（图1：DRGs病组RW值、支付标准京医保发【2022】 10文件）

将RW<1定义为低难度病组，1<RW<2为中等难度病组，RW>2为高难度病组；神经外科DRGs病组权重普遍较高；大部分为RW>2的高难度病组。

（图2病例数、住院天数等为虚拟值，RW值，此表数据仅用于分析示例）

各病组在一段时间内（上一年度或季度）的病例数、均费用、药费、耗材费以及对应的药占比、耗材比；将上述指标与本地区（城市）的标杆值进行比对。

图3

基于本科室实际，可将高难度、病例数较大病组定义为战略病组；

将中等难度、病例数较大病组定义为主力病组；

将低难度病组定义为基础病组；

高难度，病例数少的病组定义为罕见病组；

战略病组和罕见病组，建议适当资源倾向，允许一定亏损，因其彰显科室实力，可能是医院、科室发展重点；力争做到人无我有。

主力病组，建议要确保盈亏平衡，做到规模化、效益化，费用比、时间比上力争人有我强。

基础病组，建议提高周转、日间治疗或选择性放弃（分级诊疗），做到路径标准化，对每一步骤的检查、耗材、药品使用有详细的路径管理。

图4，以RW值和病例数两个维度，把病组分为四个象限，观察RW>1的中高难度和高频病组的盈亏状况。上图中，越往上则病组数越多，越往右难度越大。BB25和BB21属于相同的核心DRG，两组的主要诊断和主要手术是相同的，但由于并发症或合并症的其他诊断不同，导致分组不同，RW值和支付标准有较大差异。重视其他诊断，避免MCC漏诊，可提高DRG分组的准确性，获得医保合理支付。CHS-DRG 1.1版，营养风险、营养不良均属于“一般并发症或合并症”（简称CC），中度蛋白质能量营养不良、重度蛋白质能量营养不良（严重营养不良）是“严重并发症或合并症”（简称MCC）

《中华临床营养杂志》 2020年12月发表的《营养风险筛查与营养不良诊断标准共识》强调营养风险是疾病名称，有相应的ICD-10编码。营养风险和/或营养不良（包括中度、重度蛋白质能力营养不良）都应记录在病案首页上。规范临床营养诊疗，重视营养相关诊断，避免病案首页营养相关诊断漏诊，既体现肠外肠内营养药物使用合理性，确保医保报销；也可影响DRGs分组和权重，获得医保合理支付。

全国范围内正在使用的医保DRGs方案有四种，您都了解吗？

DRGs按疾病诊断相关分组，是按临床过程、医疗资源消耗相似性原则，综合考虑疾病严重程度和复杂性的同时考虑医疗需要和医疗资源使用强度，将住院患者分成若干个诊断组进行管理的体系。

2019年国家医疗保障局正式发布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》两个技术标准。2021年正式启动按疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP）支付方式改革三年行动计划。

按CHS-DRG1.1版执行或试点的城市包括北京、天津、南京、沈阳、吉林、哈尔滨、贵阳等。

浙江全省按ZJ-DRG1.1版执行，是第一个DRGs全省支付的省份。

福建省按C-DRG方案，是唯一病人直接以DRGs方式付费的省份。

其他执行或试点医保DRGs支付的省市按CHS-DRG 1.0修订版。

来源：费卡华瑞营养

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